W poprzednich rozdziałach przyjrzeliśmy się całokształtowi procesów, które są w stanie doprowadzić do zdarzeń na trasie.

Dowiemy się, że u podstaw wszystkiego leżą ryzyka. Ryzyka reprezentują sobą pewnego rodzaju warunek, który w przypadku wystąpienia ma możliwość wywrzeć negatywny wpływ na grupę.

Ryzyka to „przed tym, jak”. Kiedy pracujemy z ryzykami, jako z niepewnymi warunkami, zdarzenie jeszcze się nie wydarzyło. Nasze działania i decyzje na trasie zawsze towarzyszą ryzykom. One albo je generują, albo, na odwrót, obniżają prawdopodobieństwo zdarzenia, wykluczając z rzeczywistości warunki dla ich powstania.

W większości przypadków NS albo jest wywoływane, albo towarzyszy mu właśnie nasze działanie i decyzje – ryzyka. Jednak nasze działania i decyzje są w stanie i wykluczyć NS, lub obniżyć jego ciężkość. Niuanс polega na tym, że negatywność decyzji i działań jest rozpoznawana po fakcie zdarzenia - i często błąd nie jest uznawany; a dobre decyzje i działania w większości pozostają niezauważone, ponieważ zdarzenie nie nastąpiło. To przeciwieństwo nakłada piętno na dalsze stosowanie doświadczenia. Jedynie pozytywne doświadczenie nie daje zrozumienia granic, w obrębie których decyzje i działania są najbardziej odpowiednie. Niemniej jednak, negatywne doświadczenie bez uznania i analizy błędów prowadzi do analogicznego rezultatu. W tym sensie opisany wariant negatywnego doświadczenia jest znacznie bardziej niebezpieczny niż wyłącznie pozytywny.

Zatem, ryzyka stwarzają warunki dla powstania zdarzeń. Ryzyka pochodzą zarówno od samej drużyny – generowane; jak i od środowiska – nieodłączne.

Zdarzenie – to jest bezpośrednio następujące negatywne oddziaływanie na grupę. To znaczy, kiedy sztorm rozrywa namiot – następuje zdarzenie, wynikające z czynnika środowiska. Śmierć jednego z uczestników w wyniku hipotermii w podartym namiocie – kolejne zdarzenie.

Sztorm tutaj reprezentuje sobą zjawisko środowiska; zdarzeniem staje się w momencie, kiedy przenosi system w gorszy stan.

Zatem, zdarzenie reprezentuje sobą fakt. Fakt nie bywa słuszny lub niesłuszny. On po prostu istnieje. Fakt jest absolutem obiektywności. Będąc drużyną na trasie, nie możemy zaprzeczyć sztormowi. Prędkość wiatru będzie oceniana przez nas, najprawdopodobniej, subiektywnie, jeśli tylko nie posiadamy specjalnych umiejętności, albo przyrządu do pomiaru. Ale podarty od wiatru namiot będzie również miernikiem siły wiatru i, bez wątpienia, faktem zdarzenia. Zaprzeczyć, że namiot został podarty w wyniku sztormu, nie będziemy w stanie. Dyskusyjnym będzie nasz wkład, to znaczy generacja ryzyk w to zdarzenie. Przecież namiot można postawić trochę w innym miejscu (albo nie można według warunków rzeźby terenu), pod wiatr (w tym również przestawiając), prawidłowo rozciągając, instalując ścianę i tak dalej.

Zdarzenie może reprezentować sobą jedno zakończone negatywne oddziaływanie na grupę. Na przykład, w suchą ясną pogodę przyleciał kamień na przełęczy i zranił uczestnika. A może składać się z łańcucha oddziaływań, kiedy grupa po przełęczy schodziła w niepogodę, przełęcz była nie ta, linek oni nie posiadali, prac ratunkowych nie umieli robić, a przy próbie ewakuacji rannego ze stoku jeszcze dwóch uczestników odniosło rany.

Działania grupy, społeczności i społeczeństwa po zdarzeniu, lub w trakcie takiego, jeśli ono trwa długo (zamieć śnieżna, na przykład) – są nazywane reakcją na zdarzenie.

Z kolei, pętla zdarzeń — to jest łańcuch, gdzie reakcja na zdarzenie podwyższa prawdopodobieństwo następnego zdarzenia za sprawą degradacji zasobów i wzrostu kosztu decyzji.

Reakcje na zdarzenia dzielą się na poziomy.

· Poziom 1: reakcja bezpośrednio drużyny na trasie.

· Poziom 2: reakcja ratowników MES lub obozu bazowego, innych grup, administracji rejonu.

· Poziom 3: reakcja MKK, sądu i prokuratury.

· Poziom 4: reakcja mediów, społeczności w ogóle i zasobów profilowych typu Risk.ru w szczególności.

Poziomy 3 i 4 przy tym – są zawsze zewnętrznymi obserwatorami. Na poziomie 2 większość obserwatorów również jest zewnętrzna, albo są zewnętrzni w stosunku do podstawowych zdarzeń, które wydarzyły się z grupą wcześniej. Oni biorą udział w reakcji na zdarzenie, ale z samymi zdarzeniami pracują rzadziej. Będąc zewnętrznym zasobem, ich zadanie – nie dopuścić do powstania następnego zdarzenia.

Tak samo w poprzednich rozdziałach przyjrzeliśmy się szczegółowo zasobom grup i stopniowi ich wpływu na ryzyka, a także wskazaliśmy na ten moment, że w różnych pod względem poziomu wyszkolenia i schematu organizacji grupach generacja ryzyk odbywa się również w różny sposób.

W niniejszym rozdziale określimy, jakie bywają zdarzenia i pętle zdarzeń.

Jak dzielą się zdarzenia

Zdarzenia dzielą się według:

1. Stopnia dyskretności.

2. Skutków oddziaływania na grupę.

3. Czasu trwania oddziaływania na grupę - najważniejsze dla zrozumienia, jak w ogóle pracować ze zdarzeniami.

4. Reakcji grupy na zdarzenie – nie mniej ważne, ale zawsze wynikające z punktu 3.

Najcięższe konsekwencje następują dla grupy, kiedy ona sama po pierwszym zdarzeniu uruchamia sekwencję innych zdarzeń i wchodzi w „pętlę zdarzeń”, wyczerpując zasoby. Przy tym zdarzenia są w stanie się powtarzać, ponieważ reakcja na nie grupy jest jednolita i schematyczna. Wychodząc z błędnych przesłanek i robiąc błędne sądy, grupa w poszukiwaniu rozwiązań chodzi po okręgu z dwóch lub kilku typowych rozwiązań, z niewielkimi wariantami. Nawet jeśli zdarzenia same w sobie się nie powtarzają, to w każdym kolejnym istotnym odcinku czasu sytuacja pogarsza się, a sektor możliwych rozwiązań zmniejsza się wraz z wyczerpaniem zasobów.

Jeśli przy tym zdarzenia nie kończą się same z siebie lub grupa nie znajduje możliwości wyłączyć (przerwać) pętlę, to u grupy kończą się zasoby i ona ginie, jeśli tylko nie połączyły się zasoby zewnętrzne, na przykład, ratownicy lub inne grupy.

Czas trwania oddziaływania zdarzenia na grupę określa w tym liczba i szybkość reakcji grupy, charakter reakcji i prawdopodobieństwo wpadnięcia w pętlę zdarzeń.

Przykłady pętli zdarzeń

Pętle zdarzeń według czasu trwania dzielą się na:

a) krótkie – w granicach godziny;

b) średnie – w granicach kilku godzin, czasem około doby;

c) długie – w toku których grupa doświadcza jak minimum jeden cykl nocny (nocleg, zorganizowany lub awaryjny) i trwające dłużej niż dobę.

Długie i średnie pętle z powodu swojego czasu trwania często zawierają w sobie krótkie mikropętle.

Rozpatrzmy charakterystyczne i przy tym rzeczywiste przykłady pętli zdarzeń różnej trwałości.

Przykład 1 (Karelia, 2009 rok). Krótka (szybka) pętla.

Krótka pętla tutaj dlatego, że jej kluczowy mechanizm rozwija się w ciągu minut.

Materiały wzięte są ze społeczności „Awaryjne sytuacje w turystyce sportowej”.

Grupa narciarzy poruszała się po trasie, z pewnym opóźnieniem z powodu trudności z orientacją. W osiedlu uczestnicy upewnili się u lokalnych mieszkańców co do stanu lodu na Jeziorze Oнеgskim: zabrzmiała ocena, że „jeśli mróz potrwa jeszcze jedną noc, wzdłuż brzegu będzie można przejść”. Rano grupa wyszła na lód, początkowo on wyglądał na solidny, lekko przyсыпаł śniegiem. Kierownik przypomniała poruszać się po lodzie tylko na nartach. Dystans między ludźmi na tym odcinku wynosił około 30 metrów. Grupę można scharakteryzować jako doświadczoną, posiadającą niezbędne umiejętności turystyczne.

Marker (wczesny sygnał)

Przy zbliżaniu się do przylądka jakość lodu zauważalnie się pogala: stał się cieńszy, zaczął trzeszczeć, miejscami występowała woda. Uczestniczka, idąca druga, założyła subiektywne rozwiązanie „dojdę do najbliższego przylądka i dalej po jeziorze nie pójdę”. To ważny moment: środowisko już podało sygnał, że ruch po obranej drodze zaczął przechodzić z „zwykłej złożoności” w tryb, gdzie cena błędu mocno wzrosła.

Zdarzenie №1 (uruchomienie pętli)

Zaraz potem ta sama uczestniczka, podniosłszy wzrok od lodu, zobaczyła przed sobą na lodzie plecak pierwszego uczestnika. Jego właściciela nie było widać, i stało się jasne, że on się zapadł. Uczestniczka zatrzymała się w oddali i nie poszła bliżej z powodu strachu i wyraźnej nietrwałości lodu.

Reakcja №1 (ratowanie „z inercji” i zaostrzenie zdarzenia)

Następny uczestnik podszedł do plecaka i zaczął działania ratunkowe, podając tyczkę narciarską zapadłemu się uczestnikowi, który pokazał się spod wody. Przy tym lód zaczął się łamać, i przerębel się zwiększał. Ratownik okazał się zmuszony cofnąć się od krawędzi i ponownie ciągnąć tyczkę tonącemu. Ale ten, chwyciwszy tyczkę i próbując się wydostać, i dalej łamał lód.

Tutaj widzimy ważny mechanizm pętli: każda próba podejścia bliżej i pomocy zwiększa zniszczenie krawędzi, pogarszając i dla rannego, i dla jego ratownika warunki ratunku „tu i teraz”.

Zdarzenie №2 (pętla przyspiesza)

W toku prób ratunku drugi uczestnik również wpada do wody. Przerębel rośnie, i sytuacja przechodzi od „jeden ranny” do „kilku rannych + cienki lód wokół”. Grupa traci sterowność: część ludzi jest daleko, zamykającego nie widać, u najbliższych pojawia się panika i odczucie, że „zaraz wszyscy się zapadniemy”.

Reakcja №2 (podłączenie nowych ludzi i środków: następny stopień pogorszenia sytuacji)

Podchodzą inni uczestnicy. Oni używają krótkiej, około 1,5 metra, liny, materaców, próbują zorganizować zapadłym się prowizoryczną podporę. Podchodzi kierownik, który obiera podejście od strony brzegu – on subiektywnie wydaje się bardziej bezpieczny. Ale na prawo od przerębla lód okazuje się jeszcze gorszy — kierownik wpada do wody, nie doszedłszy do krawędzi.

Zdarzenie №3 (masowa awaria)

Próba pomocy kierownikowi prowadzi do wpadnięcia do wody tej samej uczestniczki, która do awarii szła druga: lód, według jej odczucia, był dosłownie „w okolicy centymetra”, krawędź kruszy się, utrzymanie się staje się niemożliwe. W tym momencie pętla zdarzeń całkowicie się ujawnia: ratowanie przestaje być ratowaniem i zmienia się w walkę o wyjście z strefy cienkiego lodu.

Reakcja №3 (zmiana celu: nie ratować, a wydostawać się)

Pojawia się nowy plan roboczy: „łamiemy lód i przebijamy się do brzegu”. Uczestnicy zaczynają poruszać się do brzegu, łamiąc lód, okresowo wpadając ponownie, wspierając się nawzajem głosem i fizycznie. Na tle zmęczenia i lodowatej wody stan uczestników pogarsza się; są odnotowane epizody, kiedy człowiek przestaje się poruszać i trzeba go utrzymywać na powierzchni.

Wynik pętli

Z sześciu uczestników, którzy wpadli do wody, tylko jedna uczestniczka wydostała się na brzeg. Pozostali zamarzli i utonęli. Tę, która wydostała się na brzeg, po pewnym, względnie krótkim czasie, uratowali myśliwi.

Dlaczego to właśnie pętla, a nie łańcuch zdarzeń?

Pętla tutaj w tym, że reakcje na pierwsze zdarzenie pogorszyły środowisko i obniżyły zasoby grupy, tym samym znacznie podwyższając prawdopodobieństwo następnych zdarzeń:

a) zniszczenie krawędzi lodu i wzrost przerębla: stało się jeszcze mniej bezpiecznych punktów oparcia;

b) zbliżenie się nowych ludzi do niebezpiecznej strefy: nastąpił wzrost liczby potencjalnych rannych.

Grupa przy tym nie miała wcześniej przygotowanych algorytmów działania przy wpadnięciu do wody, co pogorszyło konsekwencje.

Gdzie pętlę można było wyłączyć (nie moralizujemy, po prostu wyliczamy wyłączniki)

a) na etapie zdarzenia-markera (trzeszczenie, woda, pogorszenie lodu): przetłumaczyć te oznaki na krytyczne i cofnąć się, zrezygnowawszy z ruchu po lodzie;

b) zaraz po pierwszym wpadnięciu: „zamrozić” grupę (zatrzymanie, dystans, kontrola), zakazać indywidualnych podejść do krawędzi bez stabilnego schematu, i dopiero potem działać.

c) po drugim wpadnięciu: zmiana celu na masowe przeżycie i wyjście ze strefy cienkiego lodu powinna nastąpić natychmiast — ale faktycznie nastąpiła zbyt późno, kiedy pętla już się rozkręciła.

Dlaczego pętla się zatrzymała?

To ważny moment.

a) W stosunku do grupy pętla „dogrzała” system do zera, i dalej nie było już co rozkręcać (nie ma komu działać, nie ma komu błądzić, nie ma komu ratować). To znaczy skończyli się nośnicy pętli.

b) Uczestniczkę, która wydostała się na brzeg, spotkali myśliwi – to znaczy podłączył się zasób zewnętrzny, wystarczający do ratunku. Nie możemy twierdzić, że ona na pewno by zginęła. Ale do momentu, kiedy zobaczyli ją myśliwi, ona bezskutecznie próbowała rozpalić ognisko (zapalniczka nie działała), nigdzie się nie ruszała i pozostawała już jakiś czas na miejscu w mokrym ubraniu.

Przykład 2 (Trójgłowa, 2011 rok). Średnia pętla.

Zdarzenia tutaj rozwiną się w ciągu kilku godzin. Przy tym pętla ma długi preludium i krótkie mikropętle wewnątrz, gdzie poszczególne decyzje są podejmowane w ciągu minut. Wychodzi „warstwowy” przypadek, przy tym dość nieliniowy przy pierwszym rozpatrzeniu.

Kontekst: w trakcie wejścia na wierzchołek Trójgłowej, po trasie 2B, zorganizowanej w ramach oficjalnego jesiennego obozu alpinistycznego, jeden z uczestników oderwał się z grani i zawisł na poręczach. Próby udzielenia mu pomocy nie powiodły się, i uczestnik (Siergiej P.) zginął od hipotermii. Pętla zdarzeń buduje się na podstawie świadectwa jednej z uczestniczek – Olgi K., wziętego z zasobu Risk.ru.

Grupa uchodziła za wystarczająco doświadczoną: instruktor, 2 uczestników z drugim wyładowaniem i 6 uczestników z trzecim wyładowaniem. Dla trasy 2 kategorii formalnie tego więcej niż dosyć.

Olga K. pisze wprost, że „Zebraliśmy praktycznie wszystkie błędy: brak zajęć przed wejściem, wyjście w złą pogodę, brak łączności w grupie i z bazą, niewłaściwa taktyka itd.”, i dalej daje relację z własnego punktu widzenia, jak ona widziała zdarzenia. Ważne: to od razu wyznacza ramy — rozpatrujemy nie „jedną fatalną sekundę”, a system, gdzie błędy się kumulują i wzajemnie posilają.

Marker (wczesny sygnał, że cena decyzji zaczyna rosnąć)

Cytat: „Opóźnienie względem grafiku zaczęło się jeszcze na podejściu. Potem pogoda się popsuła. Padła propozycja, żeby się wycofać. Powiedzieli, że pogoda jest normalna, jak się da, to będziemy iść”.

Przy tym inna drużyna, wychodząca na tę samą górę, rozwinęła się z powodu pogody.

Zdarzenie №1 (uruchomienie pętli sterowania grupą)

Grupa (łączki) rozprasza się według tempa: część ludzi idzie naprzód, część zostaje; trzeba czekać na zamykającą się łączkę.

Cytat: „Czekaliśmy długo. Padła poważna propozycja, żeby się wycofać. Instruktor prawie się zgodził. Potem powiedzieli "no wszystko jest niby w porządku, ich słychać", instruktor wysłał przednią czwórkę dalej… Poczekaliśmy, poszliśmy dalej. Pogoda była okropna. Silny wiatr, zamieć, lodowa mżawka. Trzeba było na nowo robić trasę, widoczność 3-5 metrów, czasem mniej. Oczy stale zalepiało śniegiem (od rzęs i brwi odłamywała kawałki lodu, żeby choć coś widzieć), maska ochronna oblała się lodem».

Reakcja №1 (czekanie i doganianie, co prowadzi do zaostr contention pętli)

Czekanie w złych warunkach zjada główny zasób grupy — czas. A czas tutaj natychmiast zmienia się w zimno i zmęczenie. Wynik — grupa staje się wolna i gorzej sterowna, co stwarza warunki dla następnych opóźnień.

Zużywalne zasoby tutaj: czas, ciepło, jasność kognitywna, zgodność działań.

Zdarzenie №2 (pogorszenie sprawności ludzi)

Na tle ciemności i oblodnienia zdarzają się błędy i upadki. Grupa zwalnia coraz bardziej. Cytat: „Długo czekałam. Pojawił się uczestnik K., powiedział, że Siergiejowi P. jest słabo. W ślad za nim pojawili się pozostali: "Wszystko jest w porządku, idź na górę!". Wyszłam na Północną… Ciemno. Oczy zalepione lodem, słabo widać. Z tego powodu upadłam, przeleciałam po kamieniach. Uczestniczka K. była w pewnej histerii. Uczestnik K. mocno się zmęczył. Uczestniczka K. z Siergiejem P. proponowali pozostanie na przesmyku między Północną i Centralną i nie idź nigdzie. Tu, być może, postąpiłam nieładnie: krzyczałam na nich, żeby się ruszyli, nie wolno nocować, trzeba szybciej zwijać się».

Reakcja №2 (popychania naprzód przy pogorszeniu stanu i następne zaostr contention pętli)

Pojawia się reżim „dociągniemy do następnego punktu”. Na grani silny wiatr, grupa nie widzi możliwości bezpiecznego pozostania na miejscu i musi nieustannie się poruszać, albo naprzód (cytat: „do wierzchołka było w sumie troje poręczów po pół liny”; przy tym teoretycznie zjazd potem byłby względnie nieskomplikowany), albo w tył. Wszystko to na tle zmęczenia i zimna.

Cytat: „Pierwszy poszedł K. Szedł długo. Instruktor nie wytrzymał, poszedł za nim».

To może być uzasadnione zadaniem „rozpoznać i przygotować”, ale u pętli jest cena: w dole pozostają ludzie w cięższych warunkach (Siergiej P.) i z mniejszymi zasobami.

Zużywalne zasoby: sterowność grupy, zapas pomocy na miejscu, wytrzymałość psychiczna.

Zdarzenie №3 (węzeł krytyczny: Siergiej P. oderwał się z grani, przy tym u pozostałych nie ma zasobów)

Pod pojęciem zasobów tutaj rozumie się zarówno środki sterowania (łączność i sprzęt) jak i ogólne (dwóch ludzi, zmęczonych i zmarzniętych).

Cytat: „Namawialiśmy Siergieja, żeby zdjął plecak, odmówił. Po chwili była komenda "poręcze są wolne", postawiliśmy Siergieja na poręczach, plecak tak i nie zdjął. Zacząłem się wciągać przywiązany do niego asekuracja. On dość szybko przejechał буквально 2m, potknął się i poszedł wahadłowo. Zawisł i powiedział, że dalej nie może. Namawialiśmy go, krzyczeliśmy, prośbami różnymi sposobami próbowaliśmy nakłonić go, żeby choć trochę poszedł w górę, wszystko było bezskuteczne. Potem zaczęliśmy krzyczeć w dwie strony w górę o polipropylenie, żeby zrzucili drugie poręcze (wszystkie liny, cały sprzęt poszedł w górę, u nas nic nie było - a tak mogli by pomóc wyciągać u góry). Nie słyszeli. Żadnej aktywności». Tutaj również: «Na poręczach Siergiej stanął w okolicy godziny 23».

Poniżej Siergieja P. na grani pozostają dwoje: Olga i uczestnik M.

Reakcja №3 (próby „dojść” do górnej grupy krzykiem i sygnałami, albo też rozstrzygnąć sytuację improwizacją – co łącznie prowadzi do zaostr contention pętli).

Kiedy nie ma łączności i nie ma sprzętu, to pozostają: krzyki, improwizacja, czekanie i fizyczne wyczerpanie ludzi na miejscu.

To znaczy reakcja sama staje się źródłem następnego zdarzenia: czas ucieka, ludzie stygną, efektywność spada.

Zużywalne zasoby: czas na ratunek, sprawność ludzi.

Zdarzenie №4 (ujawnienie pętli: prace ratunkowe i długi marsz na górę zaczynają robić nowych rannych)

Po półtorej godziny oczekiwania Olga wezwała ratowników. Od tych, którzy poszli naprzód, żadnych wieści. Zaczęli rozmyślać, jak się ratować. Sami sił nie starczyło, żeby wyciągnąć Siergieja P. – brakowało sprzętu i już byli odmrożeni. Z wielkim trudem zdołali ominąć zawieszonego Siergieja (on był jeszcze żywy, ale już nie całkiem adekwatny) i wdrapać się na wierzchołek, żeby szukać innych uczestników grupy. Na wierzchołku znaleźli się około trzeciej nad ranem. Grupa była tam, w dość kiepskim stanie, chociaż potem najsilniejsi próbowali jeszcze raz wyciągnąć Siergieja.

Tutaj zaczyna się strefa, gdzie „ratujemy jednego” zaczyna przechodzić w „trzeba ratować wszystkich”. Na szczęście przychodzą ratownicy (zasób zewnętrzny).

Wynik (konsekwencje jako wskaźnik ceny pętli)

Siergiej P. ginie. U M. (partnera Olgi) poważne odmrożenia palców rąk i nóg. U Olgi odmrożenie twarzy 1-2 stopnia (cała powierzchnia, poza czołem), ciężki zapalenie oskrzeli, skutki ogólnego przechłodzenia, trauma psychiczna.

Dlaczego to jest pętla zdarzeń?

Ponieważ każda decyzja „ciągnąć dalej” stwarza warunki, przy których każda następna decyzja staje się droższa i gorsza: opóźnienia zjadają czas, czas przekształca się w zimno i zmęczenie. Dlatego ludzie tracą prędkość, koordynację i jasność, jak następstwo pojawiają się nowe opóźnienia i błędy. Z tego powodu łączność i sterowanie się rwie, praca ratunkowa wymaga jeszcze czasu. Pętla się zakręca i zakręca, jak pętla szubieniczna.

Gdzie pętlę można było wyłączyć (nie moralizujemy, po prostu wyliczamy wyłączniki)

a) na etapie markera: opóźnienie względem grafiku i gwałtowne pogorszenie pogody, jako przekład w reżim „krytycznie” do wejścia w „drogą” strefę.

b) na etapie rozpadu grupy: jakiekolwiek doganianie w zamieci — to jest automatyczny wzrost kosztu decyzji, a więc niezbędny jest ścisły protokół zachowania sterowania i spoistości.

c) przed poręczami, gdzie „Pierwszy poszedł K. Szedł długo. Instruktor nie wytrzymał, poszedł za nim”. Nie można zostawiać w dole ludzi bez środków realnej pracy ratunkowej i bez łączności (fakt „radio się rozładowało” i „u nas nic nie było” — to i są wyłączniki).

d) kiedy człowiek zawisł na poręczach i łączność nie działa: natychmiastowa zmiana reżimu - nie „namawiać”, a wychodzić ze strefy, gdzie pętla produkuje nowych rannych (minimalizacja czasu na wietrze i w bezruchu).

Jak nastąpiło wyłączenie pętli w danym przypadku?

Według świadectwa Olgi, ona o 00:30 wyjęła radio i wezwała oddział ratunkowy - jeszcze na tym etapie, kiedy Siergiej P. już wisiał na poręczach, a górna część grupy nie reagowała.

Dalej ona pisze wprost, że dziękuje im za to, że oni szybko wyszli w taką pogodę i szczęśliwie spuścili pozostałych uczestników.

Ważne zrozumieć: gdyby ona nie wezwała ratowników — pętla by się zakończyła na tych zdarzeniach, które są opisane powyżej?

Z wysokim prawdopodobieństwem — ona by się nie zakończyła dla grupy tak szybko i bez nowych rannych. Do tego momentu, kiedy wszyscy, poza Siergiejem P., zawieszonym na poręczach, zebrali się na wierzchołku, pętla już przeszła w reżim, kiedy praca ratunkowa zaczyna robić nowych rannych. To znaczy czas ucieka, ludzie marzną, zmęczenie rośnie, zdolność do działania spada, a więc każda następna decyzja staje się droższa. To jest wprost widoczne w relacji Olgi (cytat „jeszcze para godzin — i byliby trupami”, odmrożone ręce, działania skierowane na samoratunek).

Bez zasobu zewnętrznego u grupy pozostawał scenariusz samoewakuacji w stanie degradacji, i tam prawdopodobieństwo kaskady zdarzeń w postaci „jeszcze jeden zawisł, oderwał się, zasnął i nie doszedł” było by znacznie wyższe. Ale twierdzić „na pewno by zginęli jeszcze” nie można: pogoda, przypadek i zapas zasobów mogli by dać im szansę i bez ratowników. Po prostu ta szansa byłaby gorsza.

Wezwanie ratowników podciągnęło zasób zewnętrzny wcześniej, niż grupa przekroczyła krytyczną granicę wyczerpania. To znaczy wezwanie ratowników stało się kluczowym wyłącznikiem: ono wprowadziło zasób zewnętrzny i zatrzymało tendencję pętli do produkowania nowych rannych.

Przykład 3 (Elbrus, 2003 rok). Długa pętla.

Dane wejściowe

Grupa z 9 osób odbywała wędrówkę, odpowiadającą górskiej 4 k.s. złożoności. Grupa była zebrana przez Sieć, część uczestników już wcześniej chodziła z kierownikiem tej grupy. Wszyscy uczestnicy po raz pierwszy spotkali się razem w pociągu. Uczestnicy grupy formalnie potwierdzili kierownikowi wędrówki niezbędny doświadczenie, jednak komisja rozpatrująca w toku rozpatrzenia uznała, że ogólny poziom doświadczenia nie odpowiadał trasie.

Główny cel wędrówki stanowił trawers Elbrusa z zachodu na wschód. Jako aklimatyzacyjna pętla i część techniczna miało być pierścień w dół - po lodowcach Bituktiube i Ułłucziran. Przewidywano kilka wariantów zapasowych na wypadek zła pogody.

Nitka: st. Mir - płaskowyż Chotiutau - środek SW żebra - ramię Kiukiurtiu (do 2A) - Zachodnie płaskowyż - prawy lodospad Bituktiube (2A-2B) - lodowiec Bituktiube - przeł. Frunze (do 2A) - język lodowca Ułłucziran - lewy górny lodospad Ułłucziran (do 2A) + Zachodnie płaskowyż + Zachodni wierzchołek + Siodło Elbrusa + Wschodni wierzchołek + Aczkerijakołskij potok lawowy + płaskowyż Dżykau gienkioz (2B) - przeł. Czata (1B) - rz. Irik- pos. Elbrus.

W toku wędrówki jedna z uczestniczek zginęła, jeszcze siedmiu otrzymało odmrożenia 2-4 stopnia. Czterem potrzebna była hospitalizacja.

Krótkie opisanie zdarzeń, według dni i bez interpretacji

27 kwietnia – 2 maja: powolne posuwanie się naprzód w dobrą pogodę, torowanie trasy, minimalny dzienny przyrost wysokości, charakterystyczny jest niski tempo ruchu.

3 maja: decyzja, żeby się podnieść na nocleg na Zachodnie płaskowyż, tak jak miejsca noclegowe poniżej zostały ocenione jako niebezpieczne przy silnym wietrze.

4–5 maja: siedzenie według pogody na wysokości 4700–4900 metrów (dane się różnią), złe samopoczucie u uczestniczki W. – u niej temperatura, ona leży w śpiworze i prawie nic nie je. Kierownik, który mieszka w innym namiocie, przeprowadza wywiad wśród uczestników na temat samopoczucia, i otrzymuje od wszystkich odpowiedź, że wszystko u wszystkich jest w porządku.

6 maja: dobra widoczność i pogoda; z powodu opóźnienia względem grafiku grupa decyduje się zrezygnować z aklimatyzacyjnej pętli i iść na trawers wierzchołka. Na samopoczucie nikt się nie skarży.

6 maja wieczór: pomimo braku torowania trasy tempo przemieszczania się grupy jest krańcowo niskie. Uczestniczka W. jest słaba i porusza się bardzo wolno, rozładunek nie pomaga. Kierownik podejmuje decyzję, żeby się zatrzymać na nocleg, tak jak z powodu niskiego tempa grupa nie zdąży przebyć wierzchołka. Wysokość noclegu 5200 m.

7 maja: gwałtowne pogorszenie pogody. Grupa czeka na okno, siedząc w namiotach z zebranymi plecakami. Wzmacnia się zimno i wilgoć, silny wiatr. U uczestniczki W. biegunka. Całą noc pogoda i sytuacja jest taka sama: grupa siedzi na plecakach z powodu obawy, że namioty rozedrze wiatr.

8 maja: próba wyjścia w oknie, chociaż pogoda jest niestabilna. W trakcie zbierania się następuje gwałtowne pogorszenie pogody, przy tym dwa namioty już są rozebrane. Cała grupa wciśnie się do jednego namiotu, próby postawienia innych namiotów nie udają się z powodu pogody i słabości uczestników. Wszyscy znowu próbują się wcisnąć do jednego namiotu, w wyniku czego brezent i łuki ulegają uszkodzeniu. Udaje się postawić mały namiot, i grupa przeczekuje w dwóch namiotach – małym całym i dużym uszkodzonym. Brak możliwości gotowania i topienia śniegu. Grupa jest odwodniona. Są odnotowane oznaki ciężkiego przechłodzenia i wyczerpania.

9 maja: stan grupy jest zły. Stan uczestniczki W. jest bardzo zły: dwa dni bez jedzenia, dwa dni biegunki, jeden dzień bez wody. Jest podjęta decyzja, żeby iść naprzód przez wierzchołek, jako najbardziej pewną drogę. Podarty namiot jest pozostawiony. Uczestnicy wychodzą pojedynczo, w miarę zbierania się, początek wyjścia około 11:00. Uczestniczka W. zbiera się krańcowo wolno, ją popędzają. Grupa się rozciąga. Według oceny kierownika ludzie byli bliscy całkowitemu zamarznięciu. Silny wiatr, mróz, wysoka wilgotność – wszystko od razu oblało się lodem. Widoczność 10-20 metrów. Na wierzchołku grupa jest w okolicy 16:00, tamże odkrywają brak uczestniczki W. Jest podjęta decyzja nie czekać na nią, a schodzić na południe. Do 1:30…2:00 grupa wychodzi do Przytułku 11. Okazuje się, że jeszcze jeden uczestnik, D.W., jest zagubiony. Do 4 rano grupa schodzi do Boczek, korzystając z pomocy jadącego obok ratraka.

10–11 maja: pogoda jest dobra. Na Boczki kierownik powiadamia pracownika MES o dwóch zaginionych uczestnikach, po czym spuszcza grupę w Ter sko l. Do obiadu na Boczki schodzi uczestnik D.W. – straciwszy w nocy grupę on wczołgał się do szczeliny i przeczekał noc, otulony w śpiwór. Ciało uczestniczki W. zostało odkryte 11 maja, w 400 m poniżej zachodniego grzbietu na lodowym stoku. Przypuszczalnie nastąpił oderwanie się od skał. Plecak, hełm i raki znalezione na grzbiecie: prawdopodobnie, zaginiona zdjęła je, potem podeszła do urwiska i spadła w dół.

Cechy awarii

Przypadek, który rozpatrujemy, ciągnie się dniami i doświadcza kilku nocnych cykli. Na długiej dystansie pętla zaostr contention nie w jednym momencie, a nagromadzeniem w długim okresie:

niskie tempo → opóźnienie → wzrost wysokości i zależność od pogody → sztormowa fixacja na wysokości → utrata podstawowych warunków życia → gwałtowne spadnięcie sprawności i sterowności → decyzje w reżimie ewakuacji i utrata kontroli nad uczestnikami → śmierć uczestniczki

*Ważny efekt: wewnątrz długiej pętli pojawiają się krótkie mikropętle (minuty–godziny), które gwałtownie przys