Nelle precedenti sezioni, abbiamo esaminato l'insieme dei processi che possono portare a eventi sul percorso.

Abbiamo scoperto che alla base di tutto ci sono i rischi. I rischi rappresentano una condizione che, se si verifica, ha la possibilità di avere un impatto negativo sul gruppo.

I rischi sono "prima che". Quando lavoriamo con i rischi come condizioni incerte, l'evento non si è ancora verificato. Le nostre azioni e decisioni sul percorso sono sempre accompagnate da rischi. O li generano, o al contrario, riducono la probabilità di un evento, eliminando le condizioni per la loro occorrenza.

Nella maggior parte dei casi, un incidente (НС) è causato o accompagnato proprio dalle nostre azioni e decisioni - rischi. Tuttavia, le nostre stesse azioni e decisioni possono anche escludere un incidente o ridurne la gravità. La sfumatura è che la negatività di una decisione e azione viene riconosciuta dopo il fatto - e spesso l'errore non viene riconosciuto; mentre le buone decisioni e azioni in gran parte passano inosservate, poiché l'evento non si è verificato. Questa contraddizione lascia un'impronta sull'ulteriore applicazione dell'esperienza. La sola esperienza positiva non fornisce una comprensione dei confini entro cui le decisioni e le azioni sono più efficaci. Tuttavia, l'esperienza negativa senza il riconoscimento e l'analisi degli errori porta a un risultato simile. In questo senso, la variante di esperienza negativa descritta è molto più pericolosa di quella esclusivamente positiva.

Quindi, i rischi creano le condizioni per l'occorrenza di eventi. I rischi derivano sia dalla squadra stessa - generati; sia dall'ambiente circostante - intrinseci.

Un evento è l'impatto negativo direttamente subito dal gruppo. Cioè, quando una tempesta strappa una tenda, si verifica un evento che deriva dal fattore ambientale. La morte di uno degli partecipanti a causa di ipotermia nella tenda strappata è un altro evento.

La tempesta qui rappresenta un fenomeno dell'ambiente; diventa un evento nel momento in cui porta il sistema a uno stato peggiore.

Quindi, un evento rappresenta un fatto. Un fatto non può essere vero o falso. Semplicemente esiste. Un fatto è un'assolutezza oggettiva. Essendo una squadra sul percorso, non possiamo negare la tempesta. La velocità del vento sarà valutata da noi, molto probabilmente, soggettivamente, a meno che non possediamo abilità speciali o uno strumento di misurazione. Ma la tenda strappata dal vento sarà anche una misura della forza del vento e, senza dubbio, un fatto dell'evento. Non potremo negare che la tenda sia stata strappata a causa della tempesta. Sarà discutibile il nostro contributo, cioè la generazione di rischi in questo evento. Dopotutto, la tenda può essere montata in un posto leggermente diverso (o non può essere possibile a causa delle condizioni del terreno), contro il vento (compresa la sostituzione), estendendola correttamente, installando un muro e così via.

L'evento può rappresentare un singolo impatto negativo sul gruppo. Ad esempio, con tempo asciutto e soleggiato, una pietra è caduta sul passo e ha ferito un partecipante. Oppure può consistere in una catena di impatti, quando il gruppo scendeva dal passo con maltempo, il passo non era quello giusto, non avevano corde, non sapevano fare soccorso, e nel tentativo di evacuare il ferito dal pendio, altri due si sono feriti.

Le azioni del gruppo, della comunità e della società dopo l'evento, o durante esso, se dura a lungo (ad esempio, una bufera di neve) - sono chiamate reazione all'evento.

A sua volta, l'anello degli eventi - è una catena in cui la reazione a un evento aumenta la probabilità del successivo evento a causa della degradazione delle risorse e dell'aumento del costo delle decisioni.

Le reazioni agli eventi sono divise in livelli.

• livello 1: reazione diretta della squadra sul percorso.
• livello 2: reazione dei soccorritori del Ministero delle Situazioni di Emergenza o del campo base, di altri gruppi, dell'amministrazione del distretto.
• livello 3: reazione della Commissione di Controllo delle Montagne (МКК), del tribunale e della procura.
• Livello 4: reazione dei media, della comunità in generale e delle risorse specializzate come Risk.ru in particolare.

I livelli 3 e 4 sono sempre osservatori esterni. Al livello 2, la maggior parte degli osservatori sono anche esterni, o sono esterni rispetto agli eventi principali che sono accaduti al gruppo in precedenza. Prendono parte alla reazione all'evento, ma lavorano raramente con gli eventi stessi. Essendo una risorsa esterna, il loro compito è quello di non far accadere l'evento successivo.

Così come nelle precedenti sezioni, abbiamo esaminato in dettaglio le risorse dei gruppi e il grado della loro influenza sui rischi, e abbiamo anche indicato che in gruppi di diverso livello di preparazione e schema organizzativo, la generazione di rischi avviene in modo diverso.

In questa sezione, determineremo quali sono gli eventi e gli anelli degli eventi.

Come si suddividono gli eventi

Gli eventi sono suddivisi per:

1. Grado di discretezza.
2. Conseguenze dell'impatto sul gruppo.
3. Durata dell'impatto sul gruppo - è il più importante per capire come lavorare con gli eventi.
4. Reazione del gruppo all'evento – non meno importante, ma sempre derivante dal punto 3.

Le conseguenze più gravi si verificano per il gruppo quando esso stesso, dopo il primo evento, avvia una sequenza di altri eventi ed entra in un "anello di eventi", esaurendo le risorse. In questo caso, gli eventi possono ripetersi, poiché la reazione del gruppo ad essi è uniforme e schematica. Partendo da premesse errate e facendo giudizi errati, il gruppo, cercando soluzioni, gira in cerchio tra due o più soluzioni tipiche, con piccole variazioni. Anche se gli eventi non si ripetono di per sé, in ogni successivo intervallo di tempo significativo, la situazione peggiora e l'insieme delle possibili soluzioni si riduce man mano che le risorse si esauriscono.

Se in questo caso gli eventi non cessano da soli o il gruppo non trova il modo di interrompere (spezzare) l'anello, il gruppo esaurisce le risorse e muore, a meno che non subentrino risorse esterne, ad esempio soccorritori o altri gruppi.

La durata dell'impatto dell'evento sul gruppo determina, tra l'altro, la velocità di reazione del gruppo, il carattere della reazione e la probabilità di entrare in un anello di eventi.

Esempi di anelli di eventi

Gli anelli di eventi sono divisi per durata in:

a) brevi – entro un'ora;

b) medi – entro poche ore, a volte circa un giorno;

c) lunghi – durante i quali il gruppo subisce almeno un ciclo notturno (notte, attrezzata o di emergenza) e dura più di un giorno.

Gli anelli lunghi e medi, a causa della loro durata, spesso includono brevi micro-anelli.

Consideriamo esempi caratteristici e reali di anelli di eventi di diversa durata.

Esempio 1 (Carelia, 2009). Anello breve (veloce).

L'anello breve qui è dovuto al fatto che il suo meccanismo chiave si svolge in pochi minuti.

I materiali sono presi dalla comunità "Incidenti nel turismo sportivo".

Un gruppo di sciatori si muoveva lungo il percorso, con un certo ritardo a causa delle difficoltà di orientamento. Nell'insediamento, i partecipanti hanno chiesto agli abitanti del luogo lo stato del ghiaccio sul lago Onega: è stata data una valutazione che "se il gelo dura ancora una notte, sarà possibile passare lungo la riva". Al mattino, il gruppo è uscito sul ghiaccio, inizialmente sembrava solido, leggermente coperto di neve. Il capo ha ricordato di muoversi sul ghiaccio solo con gli sci. La distanza tra le persone sul tratto era di circa 30 metri. Il gruppo può essere caratterizzato come esperto, con le necessarie abilità di viaggio.

Marcatore (segnale precoce)

Quando si avvicinavano al capo, la qualità del ghiaccio è notevolmente peggiorata: è diventato più sottile, ha iniziato a scricchiolare, in alcuni punti è apparsa acqua. La partecipante, che camminava seconda, ha fissato la decisione soggettiva "arriverò al capo più vicino e non andrò oltre il lago". Questo è un momento importante: l'ambiente ha già dato un segnale che il movimento lungo il percorso scelto ha iniziato a passare da "complessità normale" a un regime in cui il prezzo dell'errore è fortemente aumentato.

Evento n. 1 (avvio dell'anello)

Poco dopo, la stessa partecipante, alzando lo sguardo dal ghiaccio, ha visto davanti a, sul ghiaccio, lo zaino del primo partecipante. Il proprietario non era visibile, e divenne chiaro che era caduto. La partecipante si fermò a distanza e non si avvicinò a causa della paura e dell'evidente fragilità del ghiaccio.

Reazione n. 1 (soccorso "per inerzia" e aggravamento dell'evento)

Il partecipante successivo si avvicinò allo zaino e iniziò le azioni di salvataggio, offrendo la sua paletta da sci al partecipante caduto, che era riapparso dall'acqua. Nel fare ciò, il ghiaccio iniziò a rompersi e la buca si ingrandì. Il soccorritore fu costretto a ritirarsi dal bordo e a tirare nuovamente la paletta verso la persona che stava annegando. Ma quest'ultima, afferrando la paletta e cercando di uscire, continuò a rompere il ghiaccio.

Qui vediamo un meccanismo importante dell'anello: ogni tentativo di avvicinarsi e aiutare aumenta la distruzione del bordo, peggiorando le condizioni di salvataggio sia per il ferito che per il soccorritore "qui e ora".

Evento n. 2 (l'anello si accelera)

Durante i tentativi di salvataggio, il secondo partecipante cade anch'esso in acqua. La buca si ingrandisce e la situazione passa da "un ferito" a "diversi feriti + ghiaccio sottile intorno". Il gruppo perde il controllo: alcune persone sono lontane, il chiudente non si vede, tra i più vicini si diffonde il panico e la sensazione che "cadremo tutti".

Reazione n. 2 (coinvolgimento di nuove persone e mezzi: ulteriore peggioramento della situazione)

Si avvicinano altri partecipanti. Usano una corda corta, di circa 1,5 metri, dei materassini, e cercano di fornire al caduti un appoggio improvvisato. Si avvicina il capo, che sceglie di avvicinarsi dalla riva - che soggettivamente sembra più sicuro. Ma a destra della buca, il ghiaccio risulta essere ancora peggiore - il capo cade in acqua, non raggiungendo il bordo.

Evento n. 3 (incidente di massa)

Il tentativo di aiutare il capo porta alla caduta della partecipante che camminava seconda: il ghiaccio, secondo la sua sensazione, era "letteralmente di circa un centimetro", il bordo si sgretola, e la presa diventa impossibile. A questo punto, l'anello degli eventi si rivela completamente: il salvataggio cessa di essere tale e si trasforma in una lotta per uscire dalla zona di ghiaccio sottile.

Reazione n. 3 (cambio di obiettivo: non salvare, ma uscire)

Appare un nuovo piano d'azione: "rompiamo il ghiaccio e ci dirigiamo verso la riva". I partecipanti iniziano a muoversi verso la riva, rompendo il ghiaccio, cadendo ripetutamente, sostenendosi a vicenda con la voce e fisicamente. Sullo sfondo della stanchezza e dell'acqua gelida, le condizioni dei partecipanti peggiorano; si registrano episodi in cui una persona smette di muoversi e deve essere sostenuta a galla.

Esito dell'anello

Dei sei partecipanti caduti in acqua, solo una partecipante è riuscita a raggiungere la riva. Gli altri sono morti congelati o annegati. La partecipante che è riuscita a raggiungere la riva è stata salvata dagli cacciatori dopo un certo tempo relativamente breve.

Perché questo è un anello e non una catena di eventi?

L'anello qui è dovuto al fatto che le reazioni al primo evento hanno peggiorato l'ambiente e ridotto le risorse del gruppo, aumentando significativamente la probabilità degli eventi successivi:

a) distruzione del bordo del ghiaccio e ingrandimento della buca: ci sono ancora meno punti di appoggio sicuri;

b) avvicinamento di nuove persone alla zona pericolosa: c'è stato un aumento del numero di potenziali feriti.

Il gruppo non aveva algoritmi predefiniti per l'azione in caso di caduta in acqua, il che ha aggravato le conseguenze.

Dove si poteva spegnere l'anello (non moralizziamo, semplicemente elenchiamo gli interruttori)

a) nella fase dell'evento-marcatore (scricchiolio, acqua, peggioramento del ghiaccio): tradurre questi segni in critici e ritirarsi, rifiutando di muoversi sul ghiaccio;

b) subito dopo il primo crollo: "congelare" il gruppo (fermarsi, mantenere la distanza, controllare), vietare gli approcci individuali al bordo senza uno schema stabile, e solo allora agire.

c) dopo il secondo crollo: il cambio di obiettivo per la sopravvivenza di massa e l'uscita dalla zona di ghiaccio sottile doveva avvenire istantaneamente - ma di fatto è avvenuto troppo tardi, quando l'anello si era già avviato.

Perché l'anello si è fermato?

Questo è un punto importante.

a) Per quanto riguarda il gruppo, l'anello ha finito la sistema a zero, e non c'era più nulla da svolgere (nessuno da far agire, nessuno da far sbagliare, nessuno da salvare). Cioè, sono finiti i portatori dell'anello.

b) La partecipante che è riuscita a raggiungere la riva è stata incontrata dagli cacciatori - cioè è subentrata una risorsa esterna, sufficiente per il salvataggio. Non possiamo affermare che sarebbe sicuramente morta. Ma quando gli cacciatori l'hanno vista, lei stava cercando inutilmente di accendere un fuoco (l'accendino non funzionava), non si muoveva e rimaneva già da un po' di tempo sul posto, con gli abiti bagnati.

Esempio 2 (Trechglavaja, 2011). Anello medio.

Gli eventi qui si svolgono nell'arco di diverse ore. L'anello ha un lungo prologo e brevi micro-anelli al suo interno, dove le singole decisioni vengono prese in pochi minuti. Risulta un caso "a strati", piuttosto non lineare a prima vista.

Contesto: durante l'ascesa alla vetta Trechglavaja, lungo il percorso 2B, organizzato nell'ambito del campo alpino autunnale ufficiale, uno dei partecipanti è caduto dalla cresta ed è rimasto appeso alle corde. I tentativi di prestargli aiuto non hanno avuto successo, e il partecipante (Sergej P.) è morto a causa di ipotermia. L'anello degli eventi si costruisce sulla base della testimonianza di una delle partecipanti - Olga K., presa dalla risorsa Risk.ru.

Il gruppo era considerato abbastanza esperto: un istruttore, 2 partecipanti con il secondo livello e 6 partecipanti con il terzo livello. Per il percorso di categoria 2B, formalmente questo è più che sufficiente.

Olga K. scrive direttamente che "Abbiamo raccolto praticamente tutti gli errori: assenza di allenamento prima dell'ascesa, uscita con maltempo, assenza di comunicazione nel gruppo e con la base, tattica sbagliata, ecc.", e poi fornisce un racconto in prima persona, come ha visto gli eventi. È importante: questo pone immediatamente dei limiti - stiamo considerando non "un secondo fatale", ma un sistema in cui gli errori si accumulano e si rafforzano a vicenda.

Marcatore (segnale precoce che il prezzo delle decisioni inizia a salire)

Citazione: "Il ritardo rispetto al programma è iniziato già durante l'avvicinamento. Poi il tempo è peggiorato. È stata avanzata la proposta di annullare. Hanno detto che il tempo era normale, finché si poteva, saremmo andati".

Nello stesso tempo, un'altra squadra, che saliva sulla stessa montagna, si è ritirata a causa del maltempo.

Evento n. 1 (avvio dell'anello di gestione del gruppo)

Il gruppo (le cordate) si disperde per il ritmo: alcune persone vanno avanti, altre rimangono indietro; bisogna aspettare la cordata di chiusura.

Citazione: "Abbiamo aspettato a lungo. È stata avanzata una seria proposta di annullare. L'istruttore era quasi d'accordo. Poi hanno detto 'sì, tutto va bene, li sentiamo', l'istruttore ha mandato la squadra avanzata più avanti... Abbiamo aspettato, siamo andati avanti. Il tempo era orribile. Vento forte, bufera, neve ghiacciata. Dovevamo ritropire, visibilità 3-5 metri, a volte meno. Gli occhi erano costantemente appiccicati dalla neve (dalle ciglia e dalle sopracciglia si staccavano pezzi di ghiaccio per riuscire a vedere qualcosa), la maschera protettiva era ghiacciata.

Reazione n. 1 (attesa e rincorsa, che porta all'aggravamento dell'anello)

L'attesa in condizioni difficili consuma la principale risorsa del gruppo - il tempo. E il tempo qui si trasforma immediatamente in freddo e stanchezza. Il risultato è che il gruppo diventa lento e meno gestibile, il che crea le condizioni per ulteriori ritardi.

Risorse consumate qui: tempo, calore, chiarezza cognitiva, coerenza delle azioni.

Evento n. 2 (peggioramento della capacità lavorativa delle persone)

Sullo sfondo dell'oscurità e del congelamento, si verificano errori e cadute. Il gruppo rallenta sempre più. Citazione: "Ho aspettato a lungo. È apparso il partecipante K., ha detto che a Sergej P. stava male. Dietro di lui sono apparsi gli altri: 'Tutto bene, vai su!'. Sono salita sulla Nord... Buio. Gli occhi erano appiccicati dal ghiaccio, visibilità scarsa. Per questo sono caduta, sono stata trascinata sulle rocce. La partecipante K. era in una sorta di isterismo. Il partecipante K. era molto stanco. La partecipante K. con Sergej P. proponevano di rimanere sulla sella tra la Nord e la Centrale e non andare da nessuna parte. Qui, forse, ho agito male: urlavo loro di muoversi, non si può passare la notte, bisogna andare più velocemente".

Reazione n. 2 (spinta in avanti con peggioramento delle condizioni e successivo aggravamento dell'anello)

Appare il regime "premere fino al punto successivo". Sulla cresta c'è un forte vento, il gruppo non vede la possibilità di rimanere fermo in sicurezza e deve muoversi continuamente, o in avanti (citazione: "fino alla vetta c'erano tre corde per metà della lunghezza della corda"; teoricamente, la discesa sarebbe stata relativamente semplice), o indietro. Tutto questo sullo sfondo della stanchezza e del freddo.

Citazione: "Per primo è andato K. È andato a lungo. L'istruttore non ha resistito ed è andato dietro di lui".

Questo può essere giustificato dal compito di "ricognizione e preparazione", ma l'anello ha un prezzo: in basso rimangono persone in condizioni più gravi (Sergej P.) e con meno risorse.

Risorse consumate: gestibilità del gruppo, riserva di aiuto sul posto, stabilità psicologica.

Evento n. 3 (nodo critico: Sergej P. cade dalla cresta, e quelli rimasti non hanno risorse)

Per risorse qui si intendono sia i mezzi di gestione (comunicazione e attrezzatura) sia quelli generali (due persone stanche e congelate).

Citazione: "Abbiamo chiesto con insistenza a Sergej di togliersi lo zaino, ha rifiutato. Dopo un po' c'è stato l'ordine 'le corde sono libere', abbiamo messo Sergej sulle corde, lo zaino non l'ha tolto. Ha iniziato a salire la corda a lui collegata. È andato abbastanza velocemente per circa 2 m, è inciampato e si è spostato come un pendolo. È rimasto appeso e ha detto che non poteva più andare avanti. Lo abbiamo pregato, urlato, chiesto in vari modi di avanzare anche solo un po', ma è stato tutto inutile. Poi abbiamo iniziato a urlare in due verso l'alto per chiedere di calare una seconda corda (tutte le corde e l'attrezzatura erano andate verso l'alto, noi non avevamo nulla - così saremmo stati in grado di aiutare a tirare su). Non hanno sentito. Nessuna attività".

Sotto Sergej P. sulla cresta rimangono due persone: Olga e il partecipante M.

Reazione n. 3 (tentativi di "farsi sentire" dalla squadra superiore con urla e segnali, o risolvere la situazione con l'improvvisazione - il che porta all'aggravamento dell'anello).

Quando non c'è comunicazione e non c'è attrezzatura, restano: urla, improvvisazione, attesa e indebolimento fisico delle persone sul posto.

Cioè, la reazione stessa diventa fonte dell'evento successivo: il tempo passa, le persone si raffreddano, l'efficienza diminuisce.

Risorse consumate: tempo per il salvataggio, capacità lavorativa delle persone.

Evento n. 4 (rivelazione dell'anello: il soccorso e la lunga salita iniziano a creare nuovi feriti)

Dopo un'ora e mezza di attesa, Olga ha chiamato i soccorritori. Da quelli che erano andati avanti, nessun segnale. Hanno iniziato a pensare a come salvarsi. Non sono riusciti a tirare su Sergej P. con le proprie forze - mancava l'attrezzatura e già erano congelati. Con grande difficoltà sono riusciti a superare Sergej appeso (era ancora vivo, ma non del tutto lucido) e a salire sulla vetta per cercare altri partecipanti del gruppo. Sulla vetta sono arrivati intorno alle tre di notte. Il gruppo era lì, in condizioni abbastanza cattive, anche se poi i più "forti" hanno tentato di nuovo di tirare su Sergej.

Qui inizia la zona in cui "salvare uno" inizia a trasformarsi in "bisogna salvare tutti". Per fortuna del gruppo, arrivano i soccorritori (risorsa esterna).

Esito (conseguenze come indicatore del prezzo dell'anello)

Sergej P. muore. M. (il partner di Olga) subisce gravi congelamenti alle dita delle mani e dei piedi. Olga subisce un congelamento al viso di 1-2 grado (tutta la superficie, tranne la fronte), una grave bronchite, conseguenze di ipotermia generale, trauma psicologico.

Perché questo è un anello di eventi?

Perché ogni decisione di "tirare avanti" crea le condizioni per cui ogni decisione successiva diventa più costosa e peggiore: i ritardi consumano tempo, il tempo si trasforma in freddo e stanchezza. Quindi le persone perdono velocità, coordinazione e lucidità, e di conseguenza compaiono nuovi ritardi e errori. Per questo la comunicazione e la gestione si interrompono, il soccorso richiede ancora tempo. L'anello si stringe e si stringe, come un cappio.

Dove si poteva spegnere l'anello (non moralizziamo, semplicemente elenchiamo gli interruttori)

a) nella fase del marcatore: ritardo rispetto al programma e forte peggioramento del tempo, come passaggio al regime "critico" prima di entrare nella zona "cara".

b) nella fase di dispersione del gruppo: qualsiasi rincorsa nella bufera - è un aumento automatico del costo delle decisioni, e quindi è necessario un protocollo rigido per mantenere la gestione e la coesione.

c) prima delle corde, dove "Per primo è andato K. È andato a lungo. L'istruttore non ha resistito ed è andato dietro di lui". Non si possono lasciare le persone in basso senza mezzi reali di soccorso e senza comunicazione (il fatto che "la radio si è scaricata" e "non avevamo nulla" - sono gli interruttori).

d) quando la persona è rimasta appesa alle corde e la comunicazione non funziona: cambio immediato di regime - non "pregare", ma uscire dalla zona in cui l'anello produce nuovi feriti (minimizzazione del tempo al vento e in immobilità).

Come è stato spento l'anello in questo caso?

Secondo la testimonianza di Olga, lei alle 00:30 ha preso la radio e ha chiamato la squadra di soccorso - ancora in quella fase in cui Sergej P. era già appeso alle corde, e la parte superiore del gruppo non reagiva.

Poi lei scrive direttamente che ringrazia loro per essere arrivati rapidamente con quel tempo e per aver fatto scendere senza problemi gli altri partecipanti.

È importante capire: se non avesse chiamato i soccorritori - l'anello sarebbe finito con quegli eventi descritti sopra?

Con alta probabilità - non sarebbe finito per il gruppo così rapidamente e senza nuovi feriti. A quel punto, quando tutti, tranne Sergej P. appeso alle corde, si sono riuniti sulla vetta, l'anello era già passato al regime in cui il soccorso inizia a creare nuovi feriti. Cioè, il tempo passa, le persone si congelano, la stanchezza aumenta, la capacità di agire diminuisce, e quindi ogni decisione successiva diventa più costosa. Questo si vede chiaramente nella descrizione di Olga (citazione "ancora un paio d'ore - e saremmo stati cadaveri", mani congelate, azioni dirette al autosoccorso).

Senza una risorsa esterna, al gruppo restava lo scenario di autoevacuazione in stato di degradazione, e lì la probabilità di una catena di eventi del tipo "un altro è caduto, è rimasto appeso, si è addormentato e non è arrivato" sarebbe stata sostanzialmente più alta. Ma non si può affermare "sarebbero sicuramente morti altri" : il tempo, il caso e la riserva di risorse potevano dare loro una possibilità anche senza soccorritori. Semplicemente questa possibilità sarebbe stata peggiore.

La chiamata dei soccorritori ha introdotto una risorsa esterna prima che il gruppo superasse la soglia critica di esaurimento. Cioè, la chiamata dei soccorritori è stata l'interruttore chiave: ha introdotto una risorsa esterna e ha fermato la tendenza dell'anello a produrre nuovi feriti.

Esempio 3 (Elbrus, 2003). Anello lungo.

Dati di input

Un gruppo di 9 persone ha compiuto un viaggio corrispondente alla complessità della categoria 4 di montagna. Il gruppo è stato formato tramite Internet, alcuni partecipanti avevano già viaggiato con il capo di questo gruppo in precedenza. Tutti i partecipanti si sono incontrati per la prima volta sul treno. I partecipanti del gruppo hanno formalmente confermato al capo del viaggio l'esperienza necessaria, tuttavia la commissione d'inchiesta ha riconosciuto, durante l'analisi, che il livello generale di esperienza non corrispondeva al percorso.

L'obiettivo principale del viaggio era considerato il traverso dell'Elbrus da ovest a est. Come acclimatazione e parte tecnica, era previsto un anello verso il basso - lungo i ghiacciai Bityuktyube e Ulluchiran. Erano previsti diversi piani alternativi in caso di ritardo.

Fil di ferro: stazione Mir - altopiano Khotiuatau - metà del bordo sud-ovest - spalla di Kukyurtlyu (fino a 2A) - altopiano occidentale - cascata destra di Bituktyube (2A-2B) - ghiacciaio Bituktyube - passo Frunze (fino a 2A) - lingua del ghiacciaio Ulluchiran - cascata superiore sinistra di Ulluchiran (fino a 2A) + altopiano occidentale + vetta occidentale + sella dell'Elbrus + vetta orientale + flusso lavico Achkeryakolsky + altopiano Jikaugenkez (2B) - passo Chat (1B) - fiume Irik - insediamento Elbrus.

Durante il viaggio, una delle partecipanti è morta, altri sette hanno subito congelamenti di 2-4 grado. Quattro hanno richiesto il ricovero in ospedale.

Breve descrizione degli eventi, per giorni e senza interpretazione

27 aprile – 2 maggio: avanzamento lento con tempo buono, tracciamento, minimo guadagno di quota giornaliero, caratteristico ritmo di movimento basso.

3 maggio: decisione di salire per la notte sull'altopiano occidentale, poiché le soste più in basso sono state valutate come non sicure con vento forte.

4–5 maggio: attesa per il tempo sull'altopiano a 4700–4900 metri (i dati differiscono), cattiva salute della partecipante V. - ha la febbre, giace nel sacco a pelo e mangia quasi nulla. Il capo, che vive in un'altra tenda, interroga i partecipanti sullo stato di salute e riceve da tutti la risposta che tutto va bene.

6 maggio: visibilità e tempo buoni; a causa del ritardo rispetto al programma, il gruppo decide di rinunciare all'acclimatazione e andare direttamente al traverso della vetta. Nessuno si lamenta della salute.

6 maggio sera: nonostante l'assenza di tracciamento, il ritmo di avanzamento del gruppo è estremamente basso. La partecipante V. è debole e si muove molto lentamente, lo scarico non aiuta. Il capo decide di fermarsi per la notte, poiché il gruppo non riesce a superare la vetta. L'altitudine della notte è di 5200 m.

7 maggio: forte peggioramento del tempo. Il gruppo aspetta una finestra di tempo, seduto nelle tende con gli zaini preparati. Il freddo e l'umidità aumentano, il vento è forte. La partecipante V. ha la diarrea. Tutta la notte la situazione è la stessa: il gruppo siede sugli zaini a causa del timore che le tende vengano strappate dal vento.

8 maggio: tentativo di uscire durante una pausa nel maltempo, sebbene il tempo sia instabile. Durante la preparazione, si verifica un forte peggioramento del tempo, e due tende sono già state smontate. Tutta la squadra si stringe in una tenda, i tentativi di montare altre tende non riescono a causa del tempo e della debolezza dei partecipanti. Tutti cercano di stringersi in una tenda, il che danneggia il tettuccio e le aste. Riescono a montare una piccola tenda, e il gruppo passa la notte in due tende - una piccola intatta e una grande danneggiata. Non c'è possibilità di cucinare e sciogliere la neve. Il gruppo è disidratato. Si notano segni di grave ipotermia e esaurimento.

9 maggio: le condizioni del gruppo sono cattive. Le condizioni della partecipante V. sono molto gravi: due giorni senza cibo, due giorni di diarrea, un giorno senza acqua. Viene presa la decisione di andare avanti attraverso la vetta, come percorso più sicuro. La tenda strappata viene lasciata. I partecipanti escono uno dopo l'altro, man mano che si preparano, l'inizio dell'uscita è intorno alle 11:00. La partecipante V. si prepara molto lentamente, viene sollecitata. Il gruppo si allunga. Secondo la valutazione del capo, le persone erano vicine al congelamento completo. Vento forte, gelo, umidità alta - tutto si congela immediatamente. Visibilità 10-20 metri. Sulla vetta, il gruppo arriva intorno alle 16:00, e lì scopre l'assenza della partecipante V. Viene presa la decisione di non aspettarla e di scendere a sud. Intorno all'1:30…2:00, il gruppo raggiunge il Priyut 11. Si scopre che anche un altro partecipante, D.V., è stato perso. Alle 4 del mattino, il gruppo scende alle Bochie, con l'aiuto di un ruspa neve di passaggio.

10–11 maggio: tempo buono. Alle Bochie, il capo informa un dipendente del Ministero delle Situazioni di Emergenza dei due partecipanti dispersi, poi fa scendere il gruppo a Terskol. Nel pomeriggio, il partecipante D.V. scende alle Bochie - avendo perso il gruppo di notte, si era rifugiato in una crepaccia e aveva passato la notte avvolto nel sacco a pelo. Il corpo della partecipante V. viene trovato l'11 maggio, 400 m sotto la cresta occidentale sul pendio ghiacciato. Presumibilmente, c'è stato uno slittamento dalle rocce. Lo zaino, il casco e i ramponi sono stati trovati sulla cresta: probabilmente la vittima li aveva tolti, poi si era avvicinata al burrone ed era caduta giù.

Caratteristiche dell'incidente

Il caso che stiamo esaminando si estende per giorni e subisce diversi cicli notturni. Sulla lunga distanza, l'anello si rafforza non in un singolo momento, ma accumulandosi nel lungo termine:

ritmo lento → ritardo → aumento dell'altezza e dipendenza dal tempo → fissazione in quota con maltempo → perdita delle condizioni di base per la vita → forte calo della capacità lavorativa e della gestibilità → decisioni in regime di evacuazione e perdita di controllo sui partecipanti → morte della partecipante

Un effetto importante: all'interno dell'anello lungo appaiono brevi micro-anelli (minuti-ore), che accelerano bruscamente la degradazione - ad esempio, il tentativo di uscire durante una finestra di tempo l'8 maggio, dopo il quale il campo è stato parzialmente smontato in un momento di nuovo peggioramento.

Base per lo schema - materiali dell'analisi della commissione МКК e risposta del capo, combinati in un'unica linea temporale. La raccolta dei materiali è stata presa dalla comunità "Incidenti nel turismo sportivo".

Marcatore (segnale precoce)

Ritmo lento con tempo buono e malessere dei partecipanti nella fase iniziale del percorso. Questo è un marcatore non di "colpa", ma di "inadeguatezza del sistema": il ritmo inizia già a consumare tempo, e il tempo in seguito diventerà la risorsa più costosa.

Evento n. 1

Ritardo rispetto al programma diventa significativo entro il 6 maggio.

Reazione n. 1

Rinuncia al piano di acclimatazione (anello attraverso le cascate) per riuscire a fare il traverso dell'Elbrus.

Come la reazione rafforza l'anello

Si verifica un tipico scambio: "risparmieremo tempo ora, ma perderemo stabilità del sistema poi". Cioè, la decisione di rinunciare all'acclimatazione e andare direttamente al traverso riduce il ritardo di calendario, ma riduce la riserva di stabilità sotto forma di acclimatazione e verifica della capacità lavorativa prima della parte più difficile del percorso.

Risorse consumate: riserva di stabilità e opzioni di uscita morbida dal percorso in caso di complicazioni.

Evento n. 2

Ritmo di avanzamento estremamente basso. Il gruppo si allunga. La partecipante V. si sente palesemente male, e questo diventa ormai evidente.

Reazione n. 2

Decisione di fermarsi e passare la notte a quota 5200 m. I partecipanti vengono ridistribuiti nelle tende, la partecipante V. viene spostata nella tenda del capo, più spaziosa e calda.

Come la reazione rafforza l'anello

La notte in sé può essere un fattore di stabilizzazione, ma qui avviene in quota, e l'orizzonte di tempo è sconosciuto. Questo aumenta la dipendenza dal tempo: se poi ci sarà un peggioramento, il campo si troverà in un punto in cui qualsiasi ritardo costa molto in termini di risorse.

Risorse consumate: tempo (finestra di tempo), riserva di forze.

*Evento n.