Dans les chapitres précédents, nous avons examiné l'ensemble des processus susceptibles de conduire à des événements sur le parcours.

Nous avons constaté que les risques sont à l'origine de tout. Les risques représentent une condition qui, en cas de survenance, est susceptible d'avoir un impact négatif sur le groupe.

Les risques sont « avant qu'il ne soit trop tard ». Lorsque nous travaillons avec les risques, en tant que conditions incertaines, l'événement n'a pas encore eu lieu. Nos actions et décisions sur le parcours sont toujours accompagnées de risques. Ils les génèrent ou, au contraire, réduisent la probabilité d'un événement, éliminant de la réalité les conditions de leur apparition.

Dans la plupart des cas, un incident grave (NS) est soit provoqué, soit accompagné précisément par nos actions et décisions - les risques. Cependant, nos actions et décisions sont également capables d'exclure un NS ou d'en atténuer la gravité. La nuance est que la négativité d'une décision et d'une action n'est reconnue qu'après coup - et souvent l'erreur n'est pas reconnue ; tandis que les bonnes décisions et actions passent généralement inaperçues, car l'événement ne s'est pas produit. Cette contradiction a un impact sur l'application ultérieure de l'expérience. Une expérience uniquement positive ne donne pas une compréhension des limites dans lesquelles les décisions et les actions sont les plus efficaces. Néanmoins, une expérience négative sans reconnaissance ni analyse des erreurs conduit à un résultat similaire. À cet égard, la variante d'expérience négative décrite est beaucoup plus dangereuse que l'expérience exclusivement positive.

Ainsi, les risques créent les conditions pour que des événements se produisent. Les risques proviennent à la fois de l'équipe elle-même - générés ; et de l'environnement - inhérents.

Un événement est l'impact négatif directement ressenti par le groupe. C'est-à-dire que lorsqu'une tempête déchire une tente, un événement se produit, découlant d'un facteur environnemental. La mort de l'un des participants à la suite d'un refroidissement dans une tente déchirée est un autre événement.

La tempête représente ici un phénomène environnemental ; elle devient un événement lorsqu'elle fait passer le système à un état pire.

Ainsi, un événement est un fait. Un fait n'est ni vrai ni faux. Il existe simplement. Un fait est une objectivité absolue. En tant qu'équipe sur le parcours, nous ne pouvons pas nier la tempête. La vitesse du vent sera évaluée par nous, le plus souvent, de manière subjective, à moins que nous ne possédions des compétences spéciales ou un appareil de mesure. Mais une tente déchirée par le vent sera également une mesure de la force du vent et, sans aucun doute, un fait de l'événement. Nous ne pourrons pas nier que la tente a été déchirée par la tempête. La discussion portera sur notre contribution, c'est-à-dire la génération de risques dans cet événement. En effet, la tente pourrait être installée différemment (ou cela pourrait être impossible en raison du relief), face au vent (y compris en la déplaçant), correctement tendue, avec un mur installé, etc.

Un événement peut représenter un impact négatif unique sur le groupe. Par exemple, par temps sec et clair, une pierre est tombée sur un col et a blessé un participant. Ou bien, il peut résulter d'une chaîne d'impacts, lorsque le groupe descendait du col par mauvais temps, le col n'était pas le bon, ils n'avaient pas de cordes, ils ne savaient pas faire de sauvetage, et lorsqu'ils ont tenté d'évacuer le blessé de la pente, deux autres personnes se sont blessées.

Les actions du groupe, de la communauté et de la société après l'événement, ou pendant celui-ci s'il dure longtemps (par exemple, une tempête de neige), sont appelées réaction à l'événement.

À son tour, la boucle d'événements est une chaîne où la réaction à un événement augmente la probabilité de l'événement suivant en raison de la dégradation des ressources et de l'augmentation du coût des décisions.

Les réactions aux événements sont divisées en niveaux.

• niveau 1 : réaction de l'équipe directement sur le parcours.
• niveau 2 : réaction des sauveteurs du ministère des Situations d'urgence ou du camp de base, d'autres groupes, de l'administration de la région.
• niveau 3 : réaction des commissions de contrôle (MKK), des tribunaux et des procureurs.
• niveau 4 : réaction des médias, de la communauté dans son ensemble et des ressources spécialisées comme Risk.ru en particulier.

Les niveaux 3 et 4 sont toujours des observateurs externes. Au niveau 2, la plupart des observateurs sont également externes, ou sont externes par rapport aux événements principaux qui se sont produits avec le groupe plus tôt. Ils participent à la réaction à l'événement, mais travaillent rarement directement sur les événements eux-mêmes. En tant que ressource externe, leur tâche est d'empêcher l'apparition de l'événement suivant.

Dans les chapitres précédents, nous avons également examiné en détail les ressources des groupes et leur degré d'influence sur les risques, et avons souligné le fait que dans des groupes de niveaux de préparation et de schémas organisationnels différents, la génération de risques se produit également de manière différente.

Dans ce chapitre, nous définirons quels types d'événements et de boucles d'événements existent.

Comment les événements sont-ils classés

Les événements sont classés selon :

1. Le degré de discrétion.
2. Les conséquences de l'impact sur le groupe.
3. La durée de l'impact sur le groupe - le plus important pour comprendre comment travailler avec les événements en général.
4. La réaction du groupe à l'événement - tout aussi important, mais découlant toujours du point 3.

Les conséquences les plus graves pour le groupe surviennent lorsque celui-ci lance lui-même, après le premier événement, une séquence d'autres événements et entre dans une « boucle d'événements », épuisant ainsi ses ressources. Dans le même temps, les événements peuvent se répéter, car la réaction du groupe à ceux-ci est uniforme et stéréotypée. En partant de prémisses incorrectes et en tirant des conclusions erronées, le groupe, à la recherche de solutions, tourne en rond entre deux ou plusieurs solutions types, avec de légères variations. Même si les événements ne se répètent pas d'eux-mêmes, à chaque intervalle significatif suivant, la situation empire et le secteur des solutions possibles se réduit à mesure que les ressources s'épuisent.

Si, entre-temps, les événements ne cessent pas d'eux-mêmes ou si le groupe ne parvient pas à trouver un moyen de rompre (interrompre) la boucle, alors les ressources du groupe s'épuisent et il meurt, à moins que des ressources externes ne soient mobilisées, par exemple des sauveteurs ou d'autres groupes.

La durée de l'impact de l'événement sur le groupe détermine notamment la vitesse de réaction du groupe, la nature de la réaction et la probabilité de tomber dans une boucle d'événements.

Exemples de boucles d'événements

Les boucles d'événements sont classées selon leur durée :

a) courtes - dans la limite d'une heure ;

b) moyennes - dans la limite de plusieurs heures, parfois environ une journée ;

c) longues - au cours desquelles le groupe subit au moins un cycle nocturne (nuitée, équipée ou d'urgence) et d'une durée de plus d'une journée.

Les boucles longues et moyennes, en raison de leur durée, incluent souvent de courtes micro-boucles.

Examinons des exemples caractéristiques et réels de boucles d'événements de différentes durées.

Exemple 1 (Carélie, 2009). Boucle courte (rapide).

La boucle est courte ici parce que son mécanisme clé se déroule en quelques minutes.

Les documents proviennent de la communauté « Accidents dans le tourisme sportif ».

Un groupe de skieurs se déplaçait sur un itinéraire, avec un certain retard en raison de difficultés d'orientation. Dans une localité, les participants ont demandé à des habitants l'état de la glace sur le lac Onego : on leur a dit que « si le gel persiste encore une nuit, il sera possible de passer le long de la rive ». Le matin, le groupe est sorti sur la glace, qui semblait solide au début, légèrement recouverte de neige. Le responsable a rappelé de se déplacer sur la glace uniquement avec des skis. La distance entre les personnes sur le site était d'environ 30 mètres. Le groupe peut être caractérisé comme expérimenté, ayant les compétences nécessaires pour le voyage.

Marqueur (signal précoce)

Lors de l'approche du cap, la qualité de la glace s'est nettement détériorée : elle est devenue plus fine, a commencé à craquer, et de l'eau est apparue par endroits. La participante, qui marchait deuxième, a noté une décision subjective : « j'ai continué jusqu'au cap suivant et je ne suis pas allée plus loin sur le lac ». C'est un moment important : l'environnement a déjà envoyé un signal indiquant que le mouvement sur le chemin choisi a commencé à passer de « difficulté ordinaire » à un mode où le coût de l'erreur a fortement augmenté.

Événement n°1 (lancement de la boucle)

Peu de temps après, la même participante, levant les yeux de la glace, a vu devant elle sur la glace le sac à dos du premier participant. Son propriétaire n'était pas visible, et il est devenu clair qu'il avait coulé. La participante s'est arrêtée à distance et n'a pas osé s'approcher de peur et en raison de l'instabilité évidente de la glace.

Réaction n°1 (sauvetage « par inertie » et renforcement de l'événement)

Le participant suivant s'est approché du sac à dos et a commencé les actions de sauvetage, tendant sa canne de ski au participant qui coulait et qui est réapparu hors de l'eau. Cependant, la glace a commencé à se briser et la polynya s'est agrandie. Le sauveteur a été forcé de reculer du bord et de tirer à nouveau la canne vers la personne qui se noyait. Mais celle-ci, agrippant la canne et essayant de sortir, a continué à briser la glace.

Ici, nous voyons un mécanisme important de la boucle : chaque tentative pour s'approcher et aider augmente la destruction du bord, aggravant ainsi les conditions de sauvetage « ici et maintenant » pour le blessé et son sauveteur.

Événement n°2 (la boucle s'accélère)

Lors des tentatives de sauvetage, le deuxième participant tombe également dans l'eau. La polynya s'agrandit et la situation passe de « un blessé » à « plusieurs blessés + glace fine autour ». Le groupe perd le contrôle : certains membres sont loin, on ne voit pas le dernier, et les plus proches sont pris de panique et ont l'impression que « nous allons tous couler ».

Réaction n°2 (implication de nouvelles personnes et de moyens : étape suivante de la détérioration de la situation)

D'autres participants s'approchent. Ils utilisent une corde courte d'environ 1,5 mètre, des tapis, et tentent d'organiser un appui improvisé pour les personnes qui se noient. Le responsable s'approche, qui choisit une approche du côté de la rive - qui semble subjectivement plus sûr. Mais à droite de la polynya, la glace est encore pire - le responsable tombe dans l'eau sans atteindre le bord.

Événement n°3 (accident de masse)

La tentative d'aider le responsable conduit à la chute de la participante qui marchait deuxième lors de l'accident : la glace, selon sa sensation, était « d'environ un centimètre », le bord s'effrite, et il devient impossible de se retenir. À ce moment-là, la boucle d'événements est pleinement déployée : le sauvetage cesse d'être un sauvetage et se transforme en une lutte pour sortir de la zone de glace fine.

Réaction n°3 (changement d'objectif : ne pas sauver, mais s'échapper)

Un nouveau plan opérationnel apparaît : « on brise la glace et on se fraie un chemin vers la rive ». Les participants commencent à se diriger vers la rive, en brisant la glace, en tombant à nouveau à plusieurs reprises, en se soutenant mutuellement par la voix et physiquement. Dans un contexte de fatigue et d'eau glacée, l'état des participants se détériore ; on note des épisodes où une personne cesse de bouger et doit être maintenue à flot.

Résultat de la boucle

Sur les six participants qui sont tombés dans l'eau, une seule participante a réussi à regagner la rive. Les autres se sont gelés et noyés. La participante qui a réussi à regagner la rive a été sauvée par des chasseurs après un certain temps relativement court.

Pourquoi est-ce une boucle et non une chaîne d'événements ?

La boucle ici réside dans le fait que les réactions au premier événement ont aggravé l'environnement et réduit les ressources du groupe, augmentant ainsi considérablement la probabilité des événements suivants :

a) destruction du bord de la glace et expansion de la polynya : il y a encore moins de points d'appui sûrs ;

b) rapprochement de nouvelles personnes de la zone dangereuse : il y a une augmentation du nombre de victimes potentielles.

Le groupe n'avait pas d'algorithmes d'action préétablis en cas de chute dans l'eau, ce qui a aggravé les conséquences.

Où la boucle aurait-elle pu être interrompue (sans moraliser, nous énumérons simplement les points d'interruption)

a) au stade de l'événement-marqueur (craquement, eau, détérioration de la glace) : traduire ces signes en critiques et reculer, en abandonnant le déplacement sur la glace ;

b) immédiatement après la première chute : « geler » le groupe (arrêt, distance, contrôle), interdire les approches individuelles du bord sans schéma stable, et ensuite agir.

c) après la deuxième chute : le changement d'objectif en survie collective et en sortie de la zone de glace fine doit se produire instantanément - mais en fait, cela s'est produit trop tard, lorsque la boucle était déjà lancée.

Pourquoi la boucle s'est-elle arrêtée ?

C'est un point important.

a) En ce qui concerne le groupe, la boucle a épuisé le système jusqu'à zéro, et ensuite elle n'avait plus rien à faire tourner (personne pour agir, personne pour se tromper, personne pour sauver). C'est-à-dire que les porteurs de la boucle ont disparu.

b) La participante qui a réussi à regagner la rive a été secourue par des chasseurs - c'est-à-dire qu'une ressource externe suffisante pour le sauvetage est intervenue. Nous ne pouvons pas affirmer qu'elle aurait obligatoirement péri. Mais au moment où les chasseurs l'ont vue, elle tentait désespérément de faire un feu (le briquet ne fonctionnait pas), ne bougeait plus et restait déjà depuis un certain temps sur place avec des vêtements mouillés.

Exemple 2 (Trehglavaya, 2011). Boucle moyenne.

Les événements ici se déroulent sur plusieurs heures. La boucle a un long prélude et des micro-boucles courtes à l'intérieur, où des décisions individuelles sont prises en quelques minutes. Il s'agit d'un « cas » en couches, assez non linéaire à première vue.

Contexte : lors de l'ascension du sommet Trehglavaya, par l'itinéraire 2B, organisé dans le cadre d'un camp d'alpinisme automnal officiel, l'un des participants a chuté de la crête et s'est retrouvé suspendu aux cordes. Les tentatives pour lui porter secours n'ont pas abouti, et le participant (Sergueï P.) est mort de refroidissement. La boucle d'événements se construit sur la base du témoignage d'une des participantes - Olga K. - provenant de la ressource Risk.ru.

Le groupe était considéré comme assez expérimenté : un instructeur, 2 participants avec une deuxième catégorie et 6 participants avec une troisième catégorie. Pour un itinéraire de catégorie 2B, cela est formellement suffisant.

Olga K. écrit directement que « Nous avons rassemblé pratiquement toutes les erreurs : absence d'entraînement avant l'ascension, sortie par mauvais temps, absence de communication dans le groupe et avec la base, tactique incorrecte, etc. », et donne ensuite un récit à la première personne, tel qu'elle a vu les événements. Il est important de noter que cela fixe immédiatement le cadre - nous examinons non pas « une seconde fatale », mais un système où les erreurs s'accumulent et se renforcent mutuellement.

Marqueur (signal précoce indiquant que le coût des décisions commence à augmenter)

Citation : « Le retard sur le planning a commencé dès l'approche. Ensuite, le temps s'est dégradé. Il y a eu une proposition d'abandonner. On a dit que le temps était normal, tant qu'on pouvait, on allait continuer ».

Entre-temps, une autre équipe, qui partait pour la même montagne, a fait demi-tour en raison des conditions météorologiques.

Événement n°1 (lancement de la boucle de gestion du groupe)

Le groupe (les relais) se disperse en raison du rythme : certains membres vont de l'avant, d'autres restent en arrière ; il faut attendre la dernière liaison.

Citation : « On a attendu longtemps. Il y a eu une proposition sérieuse d'abandonner. L'instructeur a presque accepté. Ensuite, on a dit "tout va bien, on les entend", l'instructeur a envoyé la première équipe plus loin… On a attendu, on est repartis. Le temps était détestable. Vent fort, tempête de neige, grésil. Il fallait retracer le chemin, visibilité de 3 à 5 mètres, parfois moins. Les yeux étaient constamment collés par la neige (j'ai cassé des morceaux de glace des cils et des sourcils pour voir quelque chose), le masque de protection était givré ».

Réaction n°1 (attente et poursuite, ce qui conduit à un renforcement de la boucle)

L'attente dans de mauvaises conditions grignote la principale ressource du groupe - le temps. Et le temps se transforme instantanément en froid et fatigue. Le résultat est que le groupe devient lent et moins gérable, ce qui crée les conditions pour des retards ultérieurs.

Les ressources grignotées ici sont : le temps, la chaleur, la clarté cognitive, la coordination des actions.

Événement n°2 (détérioration de la capacité de travail des personnes)

Dans un contexte d'obscurité et de givrage, des erreurs et des chutes se produisent. Le groupe ralentit de plus en plus. Citation : « J'ai attendu longtemps. Un participant, K., est apparu, disant que Sergueï P. allait mal. Derrière lui sont apparus les autres : "Tout va bien, vas-y !" Je suis montée sur la crête Nord… Il faisait nuit. Les yeux étaient collés par la glace, la visibilité était mauvaise. À cause de cela, je suis tombée, j'ai glissé sur les rochers. La participante K. était dans une certaine hystérie. Le participant K. était très fatigué. La participante K. et Sergueï P. ont proposé de rester sur le pont entre la crête Nord et la crête Centrale et de ne pas aller plus loin. Là, j'ai peut-être été incorrecte : je leur ai crié de se secouer, qu'il ne fallait pas passer la nuit, qu'il fallait partir plus vite ».

Réaction n°2 (poussée vers l'avant malgré la détérioration de l'état et renforcement ultérieur de la boucle)

Un mode « on va jusqu'au prochain point » apparaît. Sur la crête, il y a un vent fort, le groupe ne voit pas la possibilité de rester en sécurité sur place et doit se déplacer continuellement, soit vers l'avant (citation : « il y avait au total trois cordes de sécurité sur une demi-longueur de corde jusqu'au sommet » ; théoriquement, la descente devait ensuite être relativement simple), soit vers l'arrière. Tout cela dans un contexte de fatigue et de froid.

Citation : « K. est parti le premier. Il a marché longtemps. L'instructeur n'a pas tenu, est parti à sa suite ».

Cela peut être justifié par la tâche de « reconnaître et préparer », mais la boucle a un coût : en bas, il reste des personnes dans un état plus grave (Sergueï P.) et avec moins de ressources.

Les ressources grignotées sont : la gestion du groupe, la réserve d'aide sur place, la stabilité psychologique.

Événement n°3 (nœud critique : Sergueï P. chute de la crête, et les autres n'ont pas de ressources)

Les ressources ici désignent à la fois les moyens de gestion (communication et équipement) et les ressources générales (deux personnes fatiguées et gelées).

Citation : « On a demandé instamment à Sergueï de retirer son sac à dos, il a refusé. Un peu plus tard, il y a eu l'ordre "les cordes sont libres", on a mis Sergueï sur les cordes, son sac à dos toujours sur lui. J'ai commencé à grimper, attachée à lui par la corde de sécurité. Il a rapidement dévissé environ 2 m, a trébuché et est parti en balancier. Il s'est retrouvé suspendu et a dit qu'il ne pouvait pas aller plus loin. On l'a supplié, on lui a crié dessus, on l'a sollicité de différentes manières pour qu'il avance un peu, tout était vain. Ensuite, on a commencé à crier à haute voix vers le haut pour qu'on nous envoie des secondes cordes (toutes les cordes et tout l'équipement étaient partis vers le haut, nous n'avions rien - sinon, nous aurions pu aider à tirer en haut). On n'a pas entendu. Aucune activité ».

Ici aussi : « Sergueï s'est mis sur les cordes vers 23 heures ».

En dessous de Sergueï P., sur la crête, il reste deux personnes : Olga et le participant M.

Réaction n°3 (tentatives pour « se faire entendre » de l'équipe supérieure par des cris et des signaux, ou résoudre la situation par improvisation - ce qui conduit à un renforcement de la boucle)

Lorsqu'il n'y a pas de communication ni d'équipement, il ne reste que : des cris, l'improvisation, l'attente et l'épuisement physique des personnes sur place.

C'est-à-dire que la réaction devient elle-même source de l'événement suivant : le temps passe, les gens refroidissent, l'efficacité diminue.

Les ressources grignotées sont : le temps de sauvetage, la capacité de travail des personnes.

Événement n°4 (déploiement de la boucle : les opérations de sauvetage et le long chemin vers le haut commencent à faire de nouvelles victimes)

Après une heure et demie d'attente, Olga a appelé les secours. Aucune nouvelle de ceux qui étaient partis en avant. Ils ont commencé à réfléchir à la manière de se sauver eux-mêmes. Ils n'ont pas pu sortir Sergueï P. par leurs propres moyens - il manquait d'équipement et ils étaient déjà gelés. Avec beaucoup de difficulté, ils ont réussi à dépasser Sergueï suspendu (il était encore vivant, mais déjà un peu incohérent) et à grimper jusqu'au sommet pour chercher les autres membres du groupe. Ils sont arrivés au sommet vers 3 heures du matin. Le groupe était là, en assez mauvais état, bien que les plus « forts » aient tenté encore une fois de sortir Sergueï.

C'est ici que commence la zone où « sauver l'un » commence à se transformer en « il faut sauver tout le monde ». Heureusement pour le groupe, les sauveteurs arrivent (ressource externe).

Résultat (conséquences comme indicateur du coût de la boucle)

Sergueï P. meurt. M. (le partenaire d'Olga) a de graves gelures aux doigts et aux orteils. Olga a des gelures au visage de 1 à 2 degrés (toute la surface, sauf le front), une bronchite grave, des conséquences d'un refroidissement général, un traumatisme psychologique.

Pourquoi est-ce une boucle d'événements ?

Parce que chaque décision de « tirer plus loin » crée des conditions dans lesquelles chaque décision suivante devient plus chère et pire : les retards grignotent le temps, le temps se transforme en froid et fatigue. Les gens perdent ainsi leur vitesse, leur coordination et leur clarté, et par conséquent, de nouveaux retards et erreurs apparaissent. À cause de cela, la communication et la gestion se rompent, les opérations de sauvetage nécessitent encore plus de temps. La boucle tourne et tourne, comme un lacet.

Où la boucle aurait-elle pu être interrompue (sans moraliser, nous énumérons simplement les points d'interruption)

a) au stade du marqueur : retard sur le planning et détérioration brutale du temps, comme passage en mode « critique » avant d'entrer dans la zone « coûteuse ».

b) au stade de la dispersion du groupe : toute poursuite dans la tempête est une augmentation automatique du coût des décisions, et donc un protocole strict de maintien de la gestion et de la cohésion est nécessaire.

c) avant les cordes de sécurité, où « K. est parti le premier. Il a marché longtemps. L'instructeur n'a pas tenu, est parti à sa suite ». On ne peut pas laisser les gens en bas sans moyens réels de sauvetage et sans communication (le fait que « la radio est morte » et « nous n'avions rien » est un point d'interruption).

*d) lorsque la personne est suspendue aux cordes et que la communication ne fonctionne pas : changement immédiat de mode - non pas « supplier », mais sortir de la zone où la boucle produit de nouvelles victimes (minimisation du temps passé au vent et en immobilit).

Comment la boucle a-t-elle été interrompue dans ce cas ?

Selon le témoignage d'Olga, elle a sorti la radio à 0h30 et a appelé l'équipe de secours - alors que Sergueï P. était déjà suspendu aux cordes, et que la partie supérieure du groupe ne réagissait pas.

Ensuite, elle écrit directement qu'elle remercie les sauveteurs d'être arrivés rapidement malgré le mauvais temps et d'avoir descendu les autres participants en toute sécurité.

Il est important de comprendre : si elle n'avait pas appelé les secours, la boucle se serait-elle terminée sur les événements décrits ci-dessus ?

Avec une forte probabilité - elle ne se serait pas terminée pour le groupe aussi rapidement et sans nouvelles victimes. Au moment où tout le monde, sauf Sergueï P. suspendu aux cordes, s'est rassemblé au sommet, la boucle était déjà passée en mode où les opérations de sauvetage commencent à faire de nouvelles victimes. C'est-à-dire que le temps passe, les gens se refroidissent, la fatigue augmente, la capacité d'agir diminue, et donc chaque décision suivante devient plus chère. Cela se voit clairement dans la description d'Olga (citation : « encore une paire d'heures - et nous serions des cadavres », mains gelées, actions dirigées vers l'auto-sauvetage).

Sans ressource externe, le groupe avait un scénario d'auto-évacuation dans un état de dégradation, et la probabilité d'une cascade d'événements sous la forme « encore un suspendu, tombé, endormi et n'a pas atteint » était nettement plus élevée. Mais il est impossible d'affirmer qu'ils seraient « obligatoirement morts encore » : le temps, le hasard et le reste des ressources auraient pu leur donner une chance, même sans les sauveteurs. Simplement, cette chance aurait été pire.

L'appel aux secours a mobilisé une ressource externe avant que le groupe n'ait franchi le seuil critique d'épuisement. C'est-à-dire que l'appel aux secours a été le déclencheur clé : il a introduit une ressource externe et a stoppé la tendance de la boucle à produire de nouvelles victimes.

Exemple 3 (Elbrouz, 2003). Boucle longue.

Données d'entrée

Un groupe de 9 personnes a effectué une randonnée correspondant à une difficulté de 4e catégorie. Le groupe a été constitué via Internet, certains participants ayant déjà voyagé avec le responsable de ce groupe auparavant. Tous les participants se sont rencontrés pour la première fois dans le train. Les participants ont formellement confirmé au responsable de l'itinéraire leur expérience nécessaire, mais la commission d'enquête a reconnu, lors de l'examen, que le niveau global d'expérience ne correspondait pas à l'itinéraire.

L'objectif principal de la randonnée était la traversée de l'Elbrouz d'ouest en est. Une étape d'acclimatation et une partie technique étaient prévues sous la forme d'un anneau descendant - le long des glaciers Bityuktyube et Ulluchiran. Plusieurs options de repli étaient prévues en cas de problèmes.

Filière : st. Mir - plateau Khotyatau - milieu de l'arête sud-ouest - épaule de Kyukyurtyu (jusqu'à 2A) - plateau occidental - bonne cascade de glace de Bituktyube (2A-2B) - glacier Bituktyube - col Frunze (jusqu'à 2A) - langue du glacier Ulluchiran - cascade de glace supérieure gauche d'Ulluchiran (jusqu'à 2A) + plateau occidental + sommet occidental + selle de l'Elbrouz + sommet oriental + flux de lave Achkeriyakkolsky + plateau Djikaugenköz (2B) - col Chat (1B) - rivière Irik - village Elbrouz.

Au cours de la randonnée, l'une des participantes est décédée, et sept autres ont subi des gelures de 2 à 4 degrés. Quatre personnes ont dû être hospitalisées.

Brève description des événements, par jour et sans interprétation

27 avril - 2 mai : progression lente par beau temps, traçage, faible gain d'altitude quotidien, caractérisé par un rythme lent.

3 mai : décision de monter pour bivouaquer sur le plateau occidental, car les emplacements en dessous étaient jugés peu sûrs en cas de vent fort.

4-5 mai : attente due aux conditions météorologiques à des altitudes de 4700-4900 mètres (les données divergent), mauvaise santé de la participante V. - elle a de la fièvre, elle reste allongée dans son sac de couchage et ne mange presque rien. Le responsable, qui dort dans une autre tente, procède à un sondage auprès des participants pour connaître leur état de santé et obtient de tous la réponse que tout va bien.

6 mai : visibilité et météo bonnes ; en raison du retard sur le planning, le groupe décide d'abandonner l'étape d'acclimatation et de se diriger vers la traversée du sommet. Personne ne se plaint de son état de santé.

6 mai soir : malgré l'absence de traçage, le rythme de progression du groupe est extrêmement lent. La participante V. est faible et se déplace très lentement ; le délestage n'aide pas. Le responsable prend la décision de s'arrêter pour bivouaquer, car le groupe n'a pas le temps de franchir le col avant la nuit. Altitude du bivouac : 5200 m.

7 mai : détérioration brutale des conditions météorologiques. Le groupe attend une fenêtre météo, assis dans les tentes avec les sacs à dos prêts. Le froid et l'humidité augmentent, vent fort. La participante V. a de la diarrhée. Toute la nuit, les conditions météorologiques et la situation restent les mêmes : le groupe est assis sur les sacs à dos en raison de la crainte que les tentes ne soient déchirées par le vent.

8 mai : tentative de sortie lors d'une accalmie, bien que la météo soit instable. Lors des préparatifs, la météo se dégrade brusquement, et deux tentes sont déjà démontées. Tout le groupe se retrouve dans une tente, les tentatives pour installer d'autres tentes échouent en raison des conditions météorologiques et de la faiblesse des participants. Tout le monde tente de se serrer dans une tente, ce qui endommage la toile et les arceaux. On parvient à installer une petite tente, et le groupe passe la nuit dans deux tentes - une petite intacte et une grande endommagée. Il n'y a pas de possibilité de cuisiner ni de faire fondre la neige. Le groupe est déshydraté. On note des signes d'hypothermie grave et d'épuisement.

9 mai : l'état du groupe est mauvais. L'état de la participante V. est très mauvais : deux jours sans nourriture, deux jours de diarrhée, un jour sans eau. On prend la décision de poursuivre vers le sommet, comme voie la plus sûre. La tente déchirée est abandonnée. Les participants partent séparément, au fur et à mesure de leurs préparatifs, le départ ayant lieu vers 11h00. La participante V. se prépare très lentement ; on la presse. Le groupe s'étire. Selon le responsable, les gens étaient proches de la congélation totale. Vent fort, gel, humidité élevée - tout se couvre de glace. Visibilité de 10 à 20 mètres. Le groupe arrive au sommet vers 16h00 ; on découvre alors l'absence de la participante V. On décide de ne pas l'attendre et de descendre vers le sud. Vers 1h30-2h00, le groupe arrive au refuge 11. On découvre que le participant D.V. a également été perdu. Vers 4 heures du matin, le groupe descend jusqu'aux Boîtes, avec l'aide d'un ratrac qui passe.

10-11 mai : beau temps. Au niveau des Boîtes, le responsable informe un employé du ministère des Situations d'urgence de la disparition de deux participants ; ensuite, il fait descendre le groupe à Terskol. Le participant D.V. descend jusqu'aux Boîtes le lendemain, ayant passé la nuit dans une crevasse, enveloppé dans son sac de couchage. Le corps de la participante V. est retrouvé le 11 mai, à 400 m en dessous de l'arête ouest, sur une pente de glace. Il y a eu probablement une chute depuis les rochers. Le sac à dos, la casque et les crampons sont retrouvés sur l'arête : la victime les a probablement retirés, s'est approchée du bord et est tombée.

Particularités de l'accident

Le cas que nous examinons s'étend sur plusieurs jours et connaît plusieurs cycles nocturnes. À longue distance, la boucle se renforce non pas en un seul moment, mais par accumulation à long terme :

rythme lent → retard → augmentation de l'altitude et dépendance aux conditions météorologiques → blocage par la tempête en altitude → perte des conditions de base de la vie → chute brutale de la capacité de travail et de la gestion → décisions en mode évacuation et perte de contrôle sur les participants → mort de la participante

Un effet important : à l'intérieur de la boucle longue apparaissent de courtes micro-boucles (minutes-heures) qui accélèrent brusquement la dégradation - par exemple, la tentative de sortie lors d'une fenêtre météo le 8 mai, après laquelle le camp s'est retrouvé partiellement démonté lors d'une nouvelle dégradation des conditions météorologiques.

Base de la schéma - documents de l'examen par la commission MKK et réponse du responsable, rassemblés en une timeline unique. Recueil de documents provenant de la communauté « Accidents dans le tourisme sportif ».

Marqueur (signal précoce)

Rythme lent par beau temps et indispositions chez les participants dès le début de l'itinéraire. C'est un marqueur non pas de « faute », mais un marqueur de « non-conformité du système » : le rythme commence déjà à grignoter le temps, et le temps deviendra plus tard la ressource la plus précieuse.

Événement n°1

Le retard sur le planning devient significatif le 6 mai.

Réaction n°1

Abandon de l'étape d'acclimatation prévue (anneau par les cascades de glace) pour gagner du temps sur la traversée de l'Elbrouz.

Comment la réaction renforce la boucle

*Il y a un échange typique : « on économise du temps maintenant, mais on perd en stabilité du système ensuite ». C'est-à-dire que la décision d'abandonner l'étape d'acclimatation et de se diriger directement vers la traversée réduit le retard calendaire, mais diminue le tampon sous forme d'acclimatation et de vérification de la capacité de travail avant une partie plus difficile