Accidentes en excursiones. Parte 3. Eventos.

En los capítulos anteriores, examinamos el conjunto de procesos que pueden llevar a eventos en la ruta.

Descubrimos que en la base de todo están los riesgos. Los riesgos representan una condición que, en caso de ocurrir, tiene la posibilidad de tener un impacto negativo en el grupo.

Los riesgos son "antes de que suceda". Cuando trabajamos con riesgos como condiciones inciertas, el evento aún no ha ocurrido. Nuestras acciones y decisiones en la ruta siempre están acompañadas de riesgos. O los generan, o los reducen, eliminando las condiciones para su ocurrencia.

En la mayoría de los casos, los accidentes o incidentes (en adelante, NS) son causados o acompañados por nuestras acciones y decisiones - riesgos. Sin embargo, nuestras acciones y decisiones también pueden excluir NS o reducir su gravedad. El matiz está en que la negatividad de la decisión y las acciones se conoce después del hecho - y a menudo el error no se reconoce; y las buenas decisiones y acciones pasan desapercibidas en su mayoría, ya que el evento no ocurrió. Esta contradicción deja su huella en la aplicación posterior de la experiencia. Solo la experiencia positiva no proporciona una comprensión de los límites dentro de los cuales las decisiones y acciones son más efectivas. Sin embargo, la experiencia negativa sin reconocimiento ni análisis de los errores conduce a un resultado similar. En este sentido, la variante de experiencia negativa descrita es mucho más peligrosa que la exclusivamente positiva.

Así, los riesgos crean condiciones para la ocurrencia de eventos. Los riesgos provienen tanto del propio equipo - generados; como del entorno - inherentes.

Un evento es el impacto negativo directo en el grupo. Es decir, cuando una tormenta daña la tienda, ocurre un evento que se deriva del factor ambiental. La muerte de uno de los participantes debido a hipotermia en una tienda dañada es otro evento.

La tormenta aquí representa un fenómeno ambiental; se convierte en un evento cuando transfiere el sistema a un estado peor.

Así, un evento representa un hecho. Un hecho no es ni verdadero ni falso. Simplemente existe. Un hecho es una objetividad absoluta. Como equipo en la ruta, no podemos negar la tormenta. La velocidad del viento será evaluada por nosotros, probablemente de manera subjetiva, a menos que tengamos habilidades especiales o un instrumento para medir. Pero la tienda dañada por el viento también será una medida de la fuerza del viento y, sin duda, un hecho del evento. No podemos negar que la tienda se dañó debido a la tormenta. Será discutible nuestra contribución, es decir, la generación de riesgos en este evento. Después de todo, la tienda se puede colocar en un lugar ligeramente diferente (o no se puede debido a las condiciones del relieve), contra el viento (incluso reorganizándolo), estirándolo correctamente, instalando una pared, etc.

Los eventos pueden representar un impacto negativo único en el grupo. Por ejemplo, en un día claro y seco, una piedra golpeó a un participante en un paso de montaña y lo lastimó. O pueden acumularse a partir de una cadena de impactos, cuando un grupo descendía de un paso de montaña en mal tiempo, el paso no era el correcto, no tenían cuerdas, no sabían hacer trabajos de rescate y, al intentar evacuar al herido por la ladera, otros dos resultaron heridos.

Las acciones del grupo, la comunidad y la sociedad después de un evento, o durante el mismo, si dura mucho tiempo (una tormenta de nieve, por ejemplo), se llaman reacción al evento.

A su vez, el bucle de eventos es una cadena donde la reacción a un evento aumenta la probabilidad del siguiente evento debido a la degradación de los recursos y el aumento del costo de las decisiones.

Las reacciones a los eventos se dividen en niveles.

  • Nivel 1: reacción del equipo directamente en la ruta.
  • Nivel 2: reacción de los rescatistas del Ministerio de Emergencias o el campamento base, otros grupos, la administración del área.
  • Nivel 3: reacción de la Comisión de Control de Montañismo (МКК), el tribunal y la fiscalía.
  • Nivel 4: reacción de los medios de comunicación, la comunidad en general y recursos especializados como Risk.ru en particular.

Los niveles 3 y 4 son siempre observadores externos. En el nivel 2, la mayoría de los observadores también son externos, o son externos en relación con los eventos principales que ocurrieron con el grupo anteriormente. Participan en la reacción al evento, pero rara vez trabajan con los eventos mismos. Al ser un recurso externo, su tarea es evitar la ocurrencia del siguiente evento.

También en los capítulos anteriores, examinamos en detalle los recursos de los grupos y el grado de su influencia en los riesgos, y también señalamos que en grupos de diferentes niveles de preparación y esquemas de organización, la generación de riesgos ocurre de manera diferente.

En este capítulo, determinaremos qué tipos de eventos y bucles de eventos existen.

Clasificación de eventos

Los eventos se clasifican según:

  1. Grado de discreción.
  2. Consecuencias del impacto en el grupo.
  3. Duración del impacto en el grupo - lo más importante para entender cómo trabajar con eventos en general.
  4. Reacción del grupo al evento - no menos importante, pero siempre derivada del punto 3.

Las consecuencias más graves ocurren para el grupo cuando él mismo, después del primer evento, inicia una secuencia de otros eventos y entra en un "bucle de eventos", agotando sus recursos. Al mismo tiempo, los eventos pueden repetirse, ya que la reacción del grupo a ellos es uniforme y estereotipada. Partiendo de premisas incorrectas y haciendo juicios incorrectos, el grupo, en busca de soluciones, se mueve en círculos entre dos o varias soluciones típicas, con pequeñas variaciones. Incluso si los eventos en sí no se repiten, en cada intervalo significativo de tiempo la situación empeora y el sector de posibles soluciones se reduce junto con el agotamiento de los recursos.

Si, además, los eventos no cesan por sí mismos o el grupo no encuentra la manera de "apagar" (romper) el bucle, entonces el grupo se queda sin recursos y perece, a menos que se conecten recursos externos, como rescatistas u otros grupos.

La duración del impacto de un evento en el grupo determina, entre otras cosas, la velocidad de reacción del grupo, el carácter de la reacción y la probabilidad de caer en un bucle de eventos.

Ejemplos de bucles de eventos

Los bucles de eventos se dividen en:

a) Cortos - dentro de una hora;

b) Medios - dentro de varias horas, a veces alrededor de un día;

c) Largos - durante los cuales el grupo experimenta al menos un ciclo nocturno (acampar, equipado o de emergencia) y con una duración de más de un día.

Los bucles largos y medios, debido a su duración, a menudo incluyen micro-bucleos cortos.

Consideremos ejemplos característicos y reales de bucles de eventos de diferentes duraciones.

Ejemplo 1 (Carelia, 2009). Bucle corto (rápido).

Un bucle corto aquí significa que su mecanismo clave se desarrolla en minutos.

Los materiales se tomaron de la comunidad "Accidentes en el turismo deportivo".

Un grupo de esquiadores se movía por la ruta, con cierto retraso debido a dificultades de orientación. En un pueblo, los participantes aclararon con los lugareños el estado del hielo en el lago Onega: se les dijo que "si el frío dura otra noche, será posible pasar por la orilla". Por la mañana, el grupo salió al hielo, que inicialmente parecía firme, ligeramente cubierto de nieve. El líder recordó a los participantes que debían moverse sobre el hielo solo con esquís. La distancia entre las personas en el tramo era de unos 30 metros. El grupo puede caracterizarse como experimentado, con las habilidades necesarias para el viaje.

Marcador (señal temprana)

Al acercarse al cabo, la calidad del hielo se deterioró notablemente: se volvió más delgado, comenzó a crujir, y en algunos lugares apareció agua. La participante que iba segunda notó una decisión subjetiva: "llegaré al cabo más cercano y no seguiré por el lago". Este es un momento importante: el entorno ya ha enviado una señal de que el movimiento por la ruta elegida ha comenzado a pasar de "complejidad normal" a un régimen donde el precio del error aumenta considerablemente.

Evento №1 (inicio del bucle)

Poco después, la misma participante, levantando la vista del hielo, vio delante de ella el mochila del primer participante. No se veía al dueño, y se dio cuenta de que se había hundido. La participante se detuvo a cierta distancia y no se acercó más debido al miedo y la evidente debilidad del hielo.

Reacción №1 (rescate "por inercia" y refuerzo del evento)

El siguiente participante se acercó al mochila y comenzó las acciones de rescate, ofreciendo su bastón de esquí al participante que se había hundido, que asomó la cabeza fuera del agua. Mientras tanto, el hielo comenzó a romperse y la polynya comenzó a aumentar. El rescatista se vio obligado a retroceder desde el borde y volver a tirar del bastón al que se estaba hundiendo, que se agarraba a él. Pero este, al agarrar el bastón y tratar de salir, seguía rompiendo el hielo.

Aquí vemos un mecanismo importante del bucle: cada intento de acercarse más y ayudar aumenta la destrucción del borde, empeorando las condiciones de rescate tanto para el herido como para su rescatador "aquí y ahora".

Evento №2 (el bucle se acelera)

Durante los intentos de rescate, el segundo participante también se hunde en el agua. La polynya crece y la situación pasa de "un herido" a "varios herido + hielo delgado alrededor". El grupo pierde el control: algunas personas están lejos, no se ve al que cierra la marcha, y los más cercanos sienten pánico y la sensación de que "todos nos hundiremos".

Reacción №2 (conexión de nuevas personas y medios: siguiente etapa de deterioro de la situación)

Se acercan otros participantes. Utilizan una cuerda corta, de unos 1,5 metros, y alfombras, e intentan proporcionar a los que se han hundido un apoyo improvisado. Se acerca el líder, que elige un acercamiento desde la orilla - que subjetivamente parece más seguro. Pero a la derecha de la polynya, el hielo resulta aún peor - el líder se hunde en el agua sin llegar al borde.

Evento №3 (accidente masivo)

El intento de ayudar al líder lleva al hundimiento de la participante que iba segunda: el hielo, según su sensación, era "de aproximadamente un centímetro", el borde se desmorona y la sujeción se vuelve imposible. En este momento, el bucle de eventos se abre completamente: el rescate deja de ser un rescate y se convierte en una lucha por salir de la zona de hielo delgado.

Reacción №3 (cambio de objetivo: no rescatar, sino salir)

Aparece un nuevo plan de acción: "rompemos el hielo y nos abrimos paso hacia la orilla". Los participantes comienzan a moverse hacia la orilla, rompiendo el hielo, hundiéndose repetidamente y apoyándose mutuamente con la voz y físicamente. En el contexto de la fatiga y el agua helada, el estado de los participantes empeora; se registran episodios en los que una persona deja de moverse y debe ser mantenida a flote.

Resultado del bucle

De los seis participantes que se hundieron en el agua, solo una participante logró salir a la orilla. Los demás se congelaron y se ahogaron. A la participante que salió a la orilla la rescataron cazadores después de un tiempo relativamente corto.

¿Por qué es un bucle y no una cadena de eventos?

El bucle aquí está en que las reacciones al primer evento empeoraron el entorno y redujeron los recursos del grupo, aumentando significativamente la probabilidad de eventos posteriores:

a) destrucción del borde del hielo y crecimiento de la polynya: hubo aún menos puntos de apoyo seguros;

b) acercamiento de nuevas personas a la zona peligrosa: hubo un aumento en el número de posibles heridos.

El grupo no tenía algoritmos preparados de antemano para actuar en caso de hundimiento en el agua, lo que empeoró las consecuencias.

¿Dónde se podría haber "desconectado" el bucle (no moralizamos, simplemente enumeramos los "desconectadores")?

a) en la etapa del evento-marcador (crujido, agua, deterioro del hielo): traducir estos signos en críticos y retroceder, abandonando el movimiento por el hielo;

b) inmediatamente después del primer hundimiento: "congelar" el grupo (detenerse, distancia, control), prohibir los enfoques individuales al borde sin un esquema estable, y solo entonces actuar.

c) después del segundo hundimiento: el cambio de objetivo a la supervivencia masiva y la salida de la zona de hielo delgado debería haber ocurrido instantáneamente - pero de hecho ocurrió demasiado tarde, cuando el bucle ya se había desarrollado.

¿Por qué se detuvo el bucle?

Este es un momento importante.

a) En cuanto al grupo, el bucle "devoró" el sistema hasta cero, y ya no tenía nada que "desarrollar" (no hay nadie que actúe, nadie que cometa errores, nadie que rescate). Es decir, se acabaron los portadores del bucle.

b) A la participante que salió a la orilla la encontraron cazadores - es decir, se conectó un recurso externo suficiente para el rescate. No podemos afirmar que necesariamente se habría congelado. Pero en el momento en que la vieron los cazadores, ella intentaba encender una fogata sin éxito (el encendedor no funcionaba), no se movía y permanecía en el mismo lugar con ropa mojada.

Ejemplo 2 (Trékhglavaya, 2011). Bucle medio.

Los eventos aquí se desarrollan a lo largo de varias horas. Al mismo tiempo, el bucle tiene un largo prólogo y micro-bucleos cortos dentro, donde se toman decisiones individuales en minutos. Resulta un caso "estratificado", bastante no lineal a primera vista.

Contexto: durante el ascenso a la cima de Trékhglavaya, por la ruta 2B, organizada en el marco de un campamento de alpinismo oficial de otoño, uno de los participantes se cayó del borde y quedó colgado de las cuerdas de seguridad. Los intentos de ayudarle no tuvieron éxito, y el participante (Serguéy P.) murió debido a hipotermia. El bucle de eventos se construye sobre la base del testimonio de una de las participantes - Olga K., tomado del recurso Risk.ru.

El grupo se consideraba bastante experimentado: un instructor, 2 participantes con segundo grado y 6 participantes con tercer grado. Para la ruta de categoría 2B, formalmente esto es más que suficiente.

Olga K. escribe directamente que "Reunimos prácticamente todos los errores: falta de entrenamiento antes del ascenso, salida en mal tiempo, falta de comunicación en el grupo y con la base, táctica incorrecta, etc.", y luego da un relato desde su propia perspectiva, tal como lo vio.

Marcador (señal temprana de que el precio de las decisiones comienza a aumentar)

Cita: "El retraso en el horario comenzó ya en el acercamiento. Luego empeoró el tiempo. Se propuso dar la vuelta. Dijeron que el tiempo era normal, mientras se pudiera, seguiríamos adelante".

Al mismo tiempo, otro equipo que salía hacia la misma montaña se dio la vuelta debido al mal tiempo.

Evento №1 (inicio del bucle de gestión del grupo)

El grupo (enlaces) se dispersa por el ritmo: algunos se adelantan, otros se atrasan; hay que esperar al enlace que cierra la marcha.

Cita: "Esperamos mucho tiempo. Hubo una seria propuesta de dar la vuelta. El instructor casi estuvo de acuerdo. Luego dijeron 'bueno, todo parece estar bien, se les oye', el instructor envió al cuarteto delantero más adelante… Esperamos, seguimos adelante. El tiempo era pésimo. Viento fuerte, ventisca, nieve helada. Teníamos que volver a abrir camino, la visibilidad era de 3-5 metros, a veces menos. Los ojos se me pegaban constantemente con nieve (me rompía trozos de hielo de las pestañas y cejas para ver algo), la máscara de protección estaba congelada".

Reacción №1 (espera y persecución, lo que conduce a un refuerzo del bucle)

La espera en malas condiciones consume el principal recurso del grupo: el tiempo. Y aquí el tiempo se convierte instantáneamente en frío y fatiga. El resultado es que el grupo se vuelve lento y menos manejable, lo que crea condiciones para retrasos posteriores.

Recursos consumidos aquí: tiempo, calor, claridad cognitiva, coordinación de acciones.

Evento №2 (deterioro de la capacidad de trabajo de las personas)

En el contexto de la oscuridad y la congelación, ocurren errores y caídas. El grupo se ralentiza aún más. Cita: "Esperé mucho tiempo. Apareció el participante K., dijo que a Serguéy P. le iba mal. Después de él aparecieron los demás: 'Todo está bien, sigue adelante'. Subí a la Norte… Oscuridad. Los ojos estaban pegados con hielo, veía mal. Por eso me caí, me arrastraron por las rocas. La participante K. estaba en una especie de histeria. El participante K. estaba muy agotado. La participante K. y Serguéy P. propusieron quedarse en la cresta entre la Norte y la Central y no ir a ninguna parte. Aquí, posiblemente, actué mal: les grité para que se moviesen, no se podía pernoctar, había que salir de allí lo antes posible".

Reacción №2 (empuje hacia adelante con deterioro del estado y refuerzo posterior del bucle)

Aparece el régimen de "apretar hasta el próximo punto". En la cresta hay un viento fuerte, y el grupo no ve la posibilidad de quedarse de manera segura en el lugar y debe moverse continuamente, ya sea hacia adelante (cita: "hasta la cima había tres cuerdas de medio largo cada una"; en teoría, el descenso luego sería relativamente sencillo), o hacia atrás. Todo esto en el contexto de la fatiga y el frío.

Cita: "Primero fue K. Tardó mucho. El instructor no aguantó y fue tras él".

Esto puede justificarse por la tarea de "explorar y preparar", pero el bucle tiene un precio: abajo quedan personas en un estado más grave (Serguéy P.) y con menos recursos.

Recursos consumidos: control del grupo, reserva de ayuda en el lugar, estabilidad psicológica.

Evento №3 (nodo crítico: Serguéy P. se cae de la cresta, y los que quedan no tienen recursos)

Bajo recursos aquí se entienden tanto los medios de control (comunicación y equipo) como los generales (dos personas, cansadas y heladas).

Cita: "Insistentemente le pedimos a Serguéy que se quitara la mochila, se negó. Después de un tiempo, hubo la orden 'las cuerdas están libres', pusimos a Serguéy en las cuerdas de seguridad, no se quitó la mochila. Comenzó a subir la cuerda de seguridad atada a él. Se deslizó bastante rápido literalmente 2 metros, tropezó y se fue en vaivén. Quedó colgado y dijo que no podía más. Intentamos convencerlo, le gritamos, le pedimos de diferentes maneras que subiera un poco más, todo fue inútil. Luego comenzamos a gritar a los de arriba sobre un polipasto, para que bajaran segundas cuerdas (todas las cuerdas y todo el equipo se habían ido arriba, no teníamos nada - y así podríamos haber ayudado a subir arriba)". Aquí mismo: "Serguéy se puso en las cuerdas de seguridad alrededor de las 23 horas".

Debajo de Serguéy P. en la cresta quedan dos personas: Olga y el participante M.

Reacción №3 (intentos de "llegar" a la parte superior del grupo con gritos y señales, o resolver la situación de manera improvisada - lo que en suma conduce a un refuerzo del bucle).

Cuando no hay comunicación ni equipo, solo quedan: gritos, improvisación, espera y debilitamiento físico de las personas en el lugar.

Es decir, la reacción en sí se convierte en la fuente del siguiente evento: el tiempo pasa, las personas se enfrían, la eficiencia disminuye.

Recursos consumidos: tiempo para el rescate, capacidad de trabajo de las personas.

Evento №4 (apertura del bucle: el trabajo de rescate y el largo camino hacia arriba comienzan a producir nuevos heridos)

Después de hora y media de espera, Olga llamó a los rescatistas. No había noticias de los que se habían adelantado. Comenzaron a pensar en cómo salvarse ellos mismos. No pudieron sacar a Serguéy P. por sus propias fuerzas - faltaba equipo y ya estaban helados. Con gran dificultad lograron "deslizarse" del Serguéy colgado (que aún estaba vivo, pero ya no estaba del todo en sus cabales) y subir a la cima para buscar a otros participantes del grupo. Llegaron a la cima alrededor de las 3 de la madrugada. El grupo estaba allí, en un estado bastante malo, aunque luego los más "fuertes" intentaron sacar a Serguéy de nuevo.

Aquí comienza la zona donde "salvar a uno" comienza a convertirse en "salvar a todos". Afortunadamente para el grupo, llegan los rescatistas (recurso externo).

Resultado (consecuencias como indicador del precio del bucle)

Serguéy P. muere. M. (el compañero de Olga) sufre congelaciones graves en los dedos de las manos y pies. Olga sufre congelación facial de 1-2 grados (toda la superficie, excepto la frente), bronquitis grave, consecuencias de hipotermia general y trauma psicológico.

¿Por qué es un bucle de eventos?

Porque cada decisión de "seguir adelante" crea condiciones bajo las cuales cada decisión posterior se vuelve más costosa y peor: los retrasos consumen tiempo, el tiempo se convierte en frío y fatiga. Por lo tanto, las personas pierden velocidad, coordinación y claridad, y como consecuencia aparecen nuevos retrasos y errores. Debido a esto, la comunicación y el control se rompen, y el trabajo de rescate requiere aún más tiempo. El bucle se estrecha y se estrecha, como un lazo.

¿Dónde se podría haber "desconectado" el bucle (no moralizamos, simplemente enumeramos los "desconectadores")?

a) en la etapa del marcador: retraso en el horario y un fuerte deterioro del tiempo, como una transición al régimen de "crítico" antes de entrar en la zona "cara";

b) en la etapa de dispersión del grupo: cualquier persecución en una ventisca es un aumento automático del costo de las decisiones, por lo que es necesario un protocolo rígido para mantener el control y la cohesión.

c) antes de las cuerdas de seguridad, donde "Primero fue K. Tardó mucho. El instructor no aguantó y fue tras él". No se puede dejar a las personas abajo sin medios reales de rescate y sin comunicación (el hecho de que "la radio se agotó" y "no teníamos nada" es precisamente los "desconectadores").

d) cuando la persona quedó colgada en las cuerdas de seguridad y la comunicación no funciona: cambio inmediato de régimen - no "convencer", sino salir de la zona donde el bucle produce nuevos heridos (minimización del tiempo al viento y en inmovilidad).

¿Cómo se "desconectó" el bucle en este caso?

Según el testimonio de Olga, ella sacó la radio a las 00:30 y llamó al equipo de rescate - aún en la etapa en que Serguéy P. ya estaba colgado en las cuerdas de seguridad, y la parte superior del grupo no reaccionaba.

Además, ella escribe directamente que agradece a los rescatistas por salir rápidamente en tal clima y por bajar a los demás participantes de manera segura.

Es importante entender: si ella no hubiera llamado a los rescatistas, ¿el bucle habría terminado en los eventos descritos arriba?

Con alta probabilidad - no habría terminado así para el grupo tan rápidamente y sin nuevos heridos. En el momento en que todos, excepto Serguéy P., colgado en las cuerdas de seguridad, se reunieron en la cima, el bucle ya había pasado a un régimen en el que el trabajo de rescate comienza a producir nuevos heridos. Es decir, el tiempo pasa, las personas se congelan, la fatiga aumenta, la capacidad de actuar disminuye, y cada decisión posterior se vuelve más costosa. Esto se ve directamente en la descripción de Olga (cita "otras dos horas - y seríamos cadáveres", manos congeladas, acciones dirigidas al autosalvamento).

Sin un recurso externo, el grupo tenía un escenario de autoevacuación en un estado de degradación, y allí la probabilidad de una cascada de eventos en forma de "otro se quedó colgado, se cayó, se durmió y no llegó" habría sido sustancialmente mayor. Pero no se puede afirmar que "necesariamente habrían muerto otros": el clima, el azar y el resto de recursos podrían haberles dado una oportunidad incluso sin rescatistas. Simplemente esta oportunidad habría sido peor.

La llamada a los rescatistas "inyectó" un recurso externo antes de que el grupo cruzara el umbral crítico de agotamiento. Es decir, la llamada a los rescatistas se convirtió en el "desconectador" clave: introdujo un recurso externo y detuvo la tendencia del bucle a producir nuevos heridos.

Ejemplo 3 (Elbrus, 2003). Bucle largo.

Datos de entrada

Un grupo de 9 personas realizó un viaje correspondiente a la 4ª categoría de complejidad montañosa. El grupo se formó a través de Internet, algunos participantes ya habían viajado con el líder de este grupo anteriormente. Todos los participantes se reunieron por primera vez en el tren. Los participantes del grupo confirmaron formalmente al líder del viaje la experiencia necesaria, sin embargo, la comisión de investigación reconoció que el nivel general de experiencia no correspondía a la ruta.

El objetivo principal del viaje era el cruce del Elbrus de oeste a este. Como aclimatación y parte técnica, se planeó un anillo hacia abajo - por los glaciares Bityuktobe y Ulluchiran. Se preveían varias opciones de reserva en caso de que algo saliera mal.

Ruta: estación Mir - meseta Khotyatau - mitad del borde suroeste - hombro Kyukyurtyu (hasta 2A) - meseta occidental - cascada de hielo derecha Bityuktube (2A-2B) - glaciar Bityuktube - paso Frunze (hasta 2A) - lengua del glaciar Ulluchiran - cascada de hielo superior izquierda Ulluchiran (hasta 2A) + meseta occidental + cima occidental + silla de Elbrus + cima oriental + flujo de lava Achkeryakolsky + meseta Djikaugenköz (2B) - paso Chat (1B) - río Irik - pueblo Elbrus.

Durante el viaje, una de las participantes murió, y otros siete sufrieron congelaciones de 2-4 grados. A cuatro de ellos les requirió hospitalización.

Breve descripción de los eventos, por días y sin interpretación

27 de abril - 2 de mayo: avance lento en buen tiempo, apertura de camino, mínimo ascenso diario, característico ritmo lento de movimiento.

3 de mayo: decisión de subir para pernoctar en la meseta occidental, ya que las paradas más abajo se consideraron inseguras con viento fuerte.

4-5 de mayo: espera por el clima en alturas de 4700-4900 metros (datos divergentes), mala salud de la participante V. - tiene fiebre, yace en un saco de dormir y casi no come. El líder, que vive en otra tienda, realiza una encuesta a los participantes sobre su estado de salud y recibe de todos la respuesta de que todo está bien.

6 de mayo: buena visibilidad y clima; debido al retraso en el horario, el grupo decide abandonar la aclimatación planificada y dirigirse hacia el cruce de la cima. Nadie se queja de su estado de salud.

6 de mayo por la noche: a pesar de la ausencia de apertura de camino, el ritmo de movimiento del grupo es extremadamente bajo. La participante V. está débil y se mueve muy lentamente; la descarga no ayuda. El líder toma la decisión de detenerse para pernoctar, ya que debido al ritmo lento el grupo no logra cruzar la cima. La altura de la pernocta es de 5200 m.

7 de mayo: fuerte deterioro del clima. El grupo espera una ventana de clima, sentado en tiendas con mochilas preparadas. El frío y la humedad aumentan, el viento es fuerte. La participante V. tiene diarrea. Toda la noche el clima y la situación son los mismos: el grupo está sentado sobre las mochilas debido al temor de que las tiendas se rompan con el viento.

8 de mayo: intento de salida en una pausa del clima, aunque el tiempo es inestable. Durante la recogida, ocurre un fuerte deterioro del clima, y dos tiendas ya están desmontadas. Todo el grupo se apiña en una tienda, los intentos de montar otras tiendas fallan debido al clima y la debilidad de los participantes. Todos intentan apiñarse en una tienda, lo que daña el toldo y los arcos. Logran montar una tienda pequeña, y el grupo pasa la noche en dos tiendas - una pequeña intacta y una grande dañada. No hay posibilidad de cocinar ni derretir nieve. El grupo está deshidratado. Se notan signos de hipotermia grave y agotamiento.

9 de mayo: el estado del grupo es malo. El estado de la participante V. es muy malo: dos días sin comida, dos días con diarrea, un día sin agua. Se toma la decisión de avanzar a través de la cima, como la ruta más segura. La tienda dañada se deja atrás. Los participantes salen uno a uno, según se preparan, el inicio de la salida es alrededor de las 11:00. La participante V. se prepara muy lentamente, la apuran. El grupo se estira. Según el líder, las personas estaban cerca de congelarse completamente. Viento fuerte, helada, alta humedad - todo se congela instantáneamente. La visibilidad es de 10-20 metros. En la cima, el grupo está alrededor de las 16:00, y allí descubren la ausencia de la participante V. Se decide no esperarla y descender hacia el sur. Alrededor de la 1:30…2:00, el grupo llega al Refugio 11. Se descubre que otro participante, D.V., está perdido. A las 4 de la mañana, el grupo desciende hasta las Cabañas, con la ayuda de un tractor de nieve que pasaba.

10-11 de mayo: buen clima. En las Cabañas, el líder informa a un empleado del Ministerio de Emergencias sobre los dos participantes perdidos, y luego lleva al grupo a Terskol. Al mediodía, el participante D.V. desciende a las Cabañas - habiendo perdido al grupo por la noche, se mete en una grieta y pasa la noche envuelto en un saco de dormir. El cuerpo de la participante V. se encuentra el 11 de mayo, 400 metros debajo de la cresta occidental en una ladera de hielo. Presumiblemente, hubo un deslizamiento desde las rocas. La mochila, el casco y los cratones se encuentran en la cresta: probablemente, la fallecida se los quitó, luego se acercó al abismo y cayó hacia abajo.

Rasgos característicos del accidente

El caso que examinamos se extiende durante días y experimenta varios ciclos nocturnos. A lo largo de la distancia, el bucle se refuerza no en un momento, sino mediante acumulación a largo plazo:

ritmo lento → retraso → aumento de la altura y dependencia del clima → fijación en altura durante una tormenta → pérdida de condiciones básicas de vida → fuerte caída de la capacidad de trabajo y control → decisiones en régimen de evacuación y pérdida de control sobre los participantes → muerte de la participante

Un efecto importante: dentro del bucle largo aparecen micro-bucleos cortos (minutos-horas) que aceleran bruscamente la degradación - por ejemplo, el intento de salida en una ventana de clima el 8 de mayo, después de lo cual el campamento se desmontó parcialmente en el momento de un nuevo deterioro.

La base para el esquema son los materiales del análisis de la comisión de la МКК y la respuesta del líder, combinados en un solo cronograma. La colección de materiales se tomó de la comunidad "Accidentes en el turismo deportivo".

Marcador (señal temprana)

Ritmo lento en buen tiempo y malestar en los participantes en la etapa temprana de la ruta. Este es un marcador no de "culpa", sino de "incompatibilidad del sistema": el ritmo ya comienza a consumir tiempo, y el tiempo más tarde se convertirá en el recurso más caro.

Evento №1

El retraso en el horario se vuelve significativo para el 6 de mayo.

Reacción №1

Rechazo de la aclimatación planificada (anillo a través de las cascadas de hielo) para poder realizar el cruce de Elbrus a tiempo.

Cómo la reacción refuerza el bucle

Ocurre un intercambio típico: "ahorraremos tiempo ahora, pero perderemos la estabilidad del sistema después". Es decir, la decisión de rechazar la aclimatación planificada y dirigirse directamente al cruce reduce el retraso en el calendario, pero reduce el margen de seguridad en forma de aclimatación y verificación de la capacidad de trabajo antes de la parte más dura de la ruta.

Recursos consumidos: margen de seguridad y opciones para un descenso suave de la ruta en caso de complicaciones.

Evento №2

Ritmo de movimiento extremadamente lento. El grupo se estira. La participante V. claramente se siente mal, y esto se vuelve evidente.

Reacción №2

Decisión de detenerse y pernoctar a una altura de 5200 m. Se redistribuye a los participantes por tiendas, y a la participante V. se la traslada a la tienda del líder, que es más espaciosa y cálida.

Cómo la reacción refuerza el bucle

La pernocta en sí misma puede ser un estabilizador, pero aquí ocurre a gran altura, y la ventana de clima es desconocida. Esto aumenta la dependencia del clima: si luego sobreviene una tormenta, el campamento se encontrará en un punto donde cualquier retraso es muy costoso en términos de recursos.

Recursos consumidos: tiempo (ventana de clima), reserva de fuerzas.

Evento №3

El 7 de mayo, fuerte deterioro del clima: viento fuerte, helada, humedad. La visibilidad es mala. Es extremadamente difícil moverse de una tienda a otra. Para la participante V., el evento se agrava por la diarrea.

Reacción №3

El grupo espera una ventana de clima con mochilas preparadas, sin desmontar el campamento.

Cómo la reacción refuerza el bucle

En un bucle largo, este es el mecanismo clave: la espera en un punto de altura con mal clima conduce al pago con el recurso "calor, agua, sueño, claridad de pensamiento". Cuanto más dura la espera, menor es la capacidad de realizar cualquier acción después, como recoger o montar el campamento, cocinar, orientarse y, más aún, moverse.

Recursos consumidos: calor, agua, sueño, claridad de pensamiento, motricidad fina, clima psicológico.

Micro-bucle del 8 de mayo (corto dentro del largo)

Aparece una ventana de clima, se comienza a recoger el campamento, pero el clima vuelve a empeorar, y dos tiendas ya están desmontadas. Al final, nueve personas se apiñan en una tienda, cuya entrada no se puede cerrar. Los intentos de montar las tiendas recogidas previamente fallan. Se rompen los arcos y se daña el toldo de la tienda que aún está montada. No se puede cocinar, por lo que el grupo está deshidratado y sin fuerzas.

Explicación: en altura y con frío, el déficit de líquido crece rápidamente; la deshidratación se convierte en un acelerador de fondo del bucle.

Esquemáticamente, el micro-bucle corto se ve así:

ventana de clima → desmontaje parcial del campamento → deterioro → caída brusca de la protección → aún menos capacidad de actuar → aún más pérdidas de recursos

En este momento, el grupo pierde el recurso estructural: un refugio completo y la posibilidad de cocinar. Esto convierte al bucle de "malo" en "irreversible".

Evento №4

*Después de la noche del 8/9 de mayo - signos de hipotermia grave y agotamiento en todo el grupo. Se describe la cesación del temblor, la respiración de Cheyne-Stokes en el líder,

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