In den vorherigen Kapiteln haben wir die Gesamtheit der Prozesse betrachtet, die zu Ereignissen auf der Route führen können.

Wir haben herausgefunden, dass Risiken an erster Stelle stehen. Risiken stellen eine Bedingung dar, die bei Eintritt die Möglichkeit hat, negative Auswirkungen auf die Gruppe zu haben.

Risiken sind "bevor etwas passiert". Wenn wir mit Risiken als unsicheren Bedingungen arbeiten, ist das Ereignis noch nicht eingetreten. Unsere Handlungen und Entscheidungen auf der Route sind immer mit Risiken verbunden. Sie erzeugen entweder Risiken oder reduzieren die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses, indem sie Bedingungen für deren Entstehung ausschließen.

In den meisten Fällen wird ein Notfall entweder durch unsere Handlungen und Entscheidungen verursacht oder begleitet. Unsere Handlungen und Entscheidungen können jedoch auch dazu führen, dass ein Notfall ausgeschlossen oder dessen Schwere verringert wird. Der Punkt ist, dass die Negativität einer Entscheidung oder Handlung erst nach dem Ereignis erkennbar ist - und oft wird ein Fehler nicht anerkannt; gute Entscheidungen und Handlungen bleiben meist unbemerkt, da das Ereignis nicht eintritt. Dieser Widerspruch beeinflusst die weitere Anwendung von Erfahrungen. Nur positive Erfahrungen liefern kein Verständnis für die Grenzen, innerhalb derer Entscheidungen und Handlungen am besten sind. Negative Erfahrungen ohne Anerkennung und Analyse von Fehlern führen zu einem ähnlichen Ergebnis. In dieser Hinsicht ist die beschriebene Variante negativer Erfahrungen viel gefährlicher als ausschließlich positive.

Risiken schaffen also Bedingungen für das Eintreten von Ereignissen. Risiken gehen sowohl von der Gruppe selbst aus - generierte Risiken - als auch von der Umgebung - inhärente Risiken.

Ein Ereignis ist die direkte negative Auswirkung auf die Gruppe. Das heißt, wenn ein Sturm das Zelt zerreißt, tritt ein Ereignis ein, das aus einem Umweltfaktor resultiert. Der Tod eines Teilnehmers infolge von Unterkühlung in einem zerrissenen Zelt ist ein weiteres Ereignis.

Der Sturm stellt hier ein Umweltphänomen dar; er wird zu einem Ereignis, wenn er das System in einen schlechteren Zustand versetzt.

Somit stellt ein Ereignis eine Tatsache dar. Eine Tatsache ist weder richtig noch falsch. Sie existiert einfach. Eine Tatsache ist die absolute Objektivität. Als Gruppe auf der Route können wir einen Sturm nicht leugnen. Die Windgeschwindigkeit wird von uns wahrscheinlich subjektiv bewertet, wenn wir nicht über spezielle Fähigkeiten oder ein Messgerät verfügen. Aber ein vom Wind zerrissenes Zelt ist auch ein Maß für die Windstärke und eindeutig eine Tatsache des Ereignisses. Wir können nicht leugnen, dass das Zelt infolge des Sturms zerrissen wurde. Diskussionswürdig ist unser Beitrag, d.h. die Generierung von Risiken für dieses Ereignis. Denn das Zelt könnte an einem anderen Ort aufgestellt werden (oder aufgrund des Reliefs nicht), gegen den Wind ausgerichtet werden (auch durch Umstellen), richtig gespannt werden, mit einer Wand versehen werden usw.

Die Reaktion der Gruppe, der Gemeinschaft und der Gesellschaft auf ein Ereignis oder währenddessen, wenn es lange anhält (z.B. Schneesturm), wird als Reaktion auf das Ereignis bezeichnet.

Eine Ereignisschleife ist eine Kette, bei der die Reaktion auf ein Ereignis die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Ereignisses aufgrund von Ressourcenverschlechterung und steigenden Lösungskosten erhöht.

Reaktionen auf Ereignisse werden in Ebenen unterteilt.

• Ebene 1: Reaktion der Gruppe direkt auf der Route.
• Ebene 2: Reaktion von Rettungskräften des Katastrophenschutzes oder des Basislagers, anderer Gruppen, der Gebietsverwaltung.
• Ebene 3: Reaktion von MKK, Gericht und Staatsanwaltschaft.
• Ebene 4: Reaktion der Medien, der Gemeinschaft insgesamt und spezialisierter Ressourcen wie Risk.ru.

Die Ebenen 3 und 4 sind dabei immer externe Beobachter. Auf Ebene 2 sind die meisten Beobachter ebenfalls extern oder extern im Verhältnis zu den Hauptereignissen, die zuvor mit der Gruppe geschahen. Sie nehmen an der Reaktion auf das Ereignis teil, arbeiten aber seltener direkt an den Ereignissen. Als externe Ressource besteht ihre Aufgabe darin, das Eintreten eines weiteren Ereignisses zu verhindern.

Wir haben in den vorherigen Kapiteln auch die Ressourcen der Gruppen und den Grad ihres Einflusses auf Risiken ausführlich betrachtet und darauf hingewiesen, dass in Gruppen mit unterschiedlichem Ausbildungsstand und Organisationsschema die Generierung von Risiken unterschiedlich erfolgt.

In diesem Kapitel werden wir bestimmen, was für Ereignisse und Ereignisschleifen es gibt.

Wie werden Ereignisse unterteilt?

Ereignisse werden unterteilt nach:

1. Grad der Diskretheit.
2. Auswirkungen auf die Gruppe.
3. Dauer der Auswirkungen auf die Gruppe - wichtig für das Verständnis, wie überhaupt mit Ereignissen umgegangen werden soll.
4. Reaktion der Gruppe auf das Ereignis - nicht weniger wichtig, aber immer resultierend aus Punkt 3.

Die schwerwiegendsten Konsequenzen treten für eine Gruppe auf, wenn sie selbst nach dem ersten Ereignis eine Sequenz weiterer Ereignisse auslöst und in eine "Ereignisschleife" gerät, wobei sie ihre Ressourcen erschöpft. Dabei können sich Ereignisse wiederholen, da die Reaktion der Gruppe darauf einförmig und schablonenhaft ist. Ausgehend von falschen Prämissen und falschen Urteilen bewegt sich die Gruppe bei der Suche nach Lösungen im Kreis aus zwei oder mehreren typischen Lösungen mit kleinen Variationen. Selbst wenn sich die Ereignisse nicht wiederholen, verschlechtert sich die Situation in jedem nachfolgenden bedeutenden Zeitintervall, und der Sektor möglicher Lösungen verringert sich mit der Erschöpfung der Ressourcen.

Wenn die Ereignisse dabei nicht von selbst enden oder die Gruppe keine Möglichkeit findet, die Schleife zu unterbrechen (zu durchbrechen), gehen ihr die Ressourcen aus, und sie stirbt, es sei denn, externe Ressourcen wie Rettungskräfte oder andere Gruppen greifen ein.

Die Dauer der Auswirkungen eines Ereignisses auf die Gruppe bestimmt unter anderem die Reaktionsgeschwindigkeit der Gruppe, den Charakter der Reaktion und die Wahrscheinlichkeit, in eine Ereignisschleife zu geraten.

Beispiele für Ereignisschleifen

Ereignisschleifen werden nach ihrer Dauer unterteilt in:

a) kurze - innerhalb einer Stunde;

b) mittlere - innerhalb einiger Stunden, manchmal etwa einen Tag;

c) lange - während derer die Gruppe mindestens einen Nachtzyklus (Nachtlager, ausgerüstet oder notdürftig) und länger als einen Tag erlebt.

Lange und mittlere Schleifen enthalten aufgrund ihrer Dauer oft kurze Mikroschleifen.

Lassen Sie uns charakteristische und reale Beispiele für Ereignisschleifen unterschiedlicher Dauer betrachten.

Beispiel 1 (Karelien, 2009). Kurze (schnelle) Schleife.

Die Schleife ist hier kurz, weil ihr Schlüsselmechanismus sich innerhalb von Minuten entfaltet.

Die Materialien stammen aus der Gemeinschaft "Unfälle im Sporttourismus".

Eine Gruppe von Skifahrern bewegte sich auf einer Route mit einer gewissen Verzögerung aufgrund von Orientierungsschwierigkeiten. In einer Siedlung klärten die Teilnehmer bei den Einheimischen den Zustand des Eis auf dem Onegasee: Es wurde die Einschätzung gegeben, dass "wenn der Frost noch eine Nacht anhält, es möglich sein wird, am Ufer entlang zu gehen". Am Morgen brach die Gruppe auf das Eis auf, das zunächst fest und leicht mit Schnee bedeckt aussah. Der Leiter erinnerte daran, auf dem Eis nur auf Skiern zu gehen. Die Entfernung zwischen den Personen auf dem Abschnitt betrug etwa 30 Meter. Die Gruppe konnte als erfahren charakterisiert werden und verfügte über die notwendigen Wanderfähigkeiten.

Marker (frühes Signal)

Bei Annäherung an das Kap verschlechterte sich die Qualität des Eises deutlich: Es wurde dünner, begann zu knacken, und an manchen Stellen trat Wasser aus. Eine Teilnehmerin, die als Zweite ging, hielt fest, dass sie "bis zum nächsten Kap gehen und dann nicht weiter über den See gehen würde". Dies ist ein wichtiger Moment: Die Umgebung gab bereits ein Signal, dass die Bewegung auf dem gewählten Weg begann, aus der "üblichen Komplexität" in einen Modus zu wechseln, in dem die Kosten eines Fehlers stark gestiegen sind.

Ereignis Nr. 1 (Auslösung der Schleife)

Kurz darauf sah dieselbe Teilnehmerin, als sie den Blick vom Eis hob, vor sich auf dem Eis den Rucksack des ersten Teilnehmers. Sein Besitzer war nicht zu sehen, und es wurde klar, dass er eingebrochen war. Die Teilnehmerin blieb auf Distanz stehen und näherte sich nicht aus Angst und wegen der offensichtlichen Instabilität des Eises.

Reaktion Nr. 1 (Rettung "aus Gewohnheit" und Verstärkung des Ereignisses)

Der nächste Teilnehmer näherte sich dem Rucksack und begann mit Rettungsaktionen, indem er dem eingebrochenen Teilnehmer eine Skistock anreichte, der aus dem Wasser auftauchte. Dabei begann das Eis zu brechen, und die Polynja begann sich zu vergrößern. Der Retter musste von der Kante zurücktreten und den Stock erneut dem Ertrinkenden reichen. Dieser jedoch packte den Stock und versuchte, herauszuklettern, und brach dabei weiter das Eis.

Hier sehen wir einen wichtigen Mechanismus der Schleife: Jeder Versuch, näher zu kommen und zu helfen, verstärkt die Zerstörung der Kante und verschlechtert sowohl für den Betroffenen als auch für den Retter die Bedingungen für die Rettung "hier und jetzt".

Ereignis Nr. 2 (Schleife beschleunigt sich)

Im Verlauf der Rettungsversuche bricht auch der zweite Teilnehmer ins Wasser ein. Die Polynja wächst, und die Situation wechselt von "ein Betroffener" zu "mehrere Betroffene + dünnes Eis ringsum". Die Gruppe verliert die Kontrolle: Einige Personen sind weit entfernt, der Schließende ist nicht zu sehen, bei den Nächsten bricht Panik aus, und es gibt das Gefühl, dass "wir alle einbrechen werden".

Reaktion Nr. 2 (Eingreifen neuer Personen und Mittel: nächste Stufe der Verschlechterung der Situation)

Weitere Teilnehmer schließen auf. Sie verwenden ein kurzes, etwa 1,5 Meter langes Seil, Matten und versuchen, den Eingebrochenen eine improvisierte Stütze zu bieten. Der Leiter schließt auf, der einen Zugang von der Seite des Ufers aus wählt - dieser erscheint ihm subjektiv sicherer. Doch rechts von der Polynja ist das Eis noch schlechter - der Leiter bricht ins Wasser ein, ohne die Kante zu erreichen.

Ereignis Nr. 3 (Massenunfall)

Der Versuch, dem Leiter zu helfen, führt zum Einbruch eben jener Teilnehmerin, die vor dem Unfall als Zweite ging: Das Eis fühlte sich "im Bereich eines Zentimeters" an, die Kante bröckelte, und das Halten wurde unmöglich. In diesem Moment öffnet sich die Ereignisschleife vollständig: Die Rettung verwandelt sich nicht mehr in Rettung, sondern in einen Kampf um den Ausweg aus der Zone des dünnen Eises.

Reaktion Nr. 3 (Zieländerung: nicht retten, sondern aus der Zone herauskommen)

Es entsteht ein neuer Arbeitsplan: "Wir brechen das Eis und bahnen uns einen Weg zum Ufer". Die Teilnehmer beginnen, zum Ufer zu gehen, wobei sie das Eis brechen und wiederholt einbrechen, während sie sich gegenseitig stimmlich und physisch unterstützen. Vor dem Hintergrund von Erschöpfung und Eiswasser verschlechtert sich der Zustand der Teilnehmer; es werden Episoden registriert, in denen eine Person aufhört, sich zu bewegen, und auf dem Wasser gehalten werden muss.

Ergebnis der Schleife

Von den sechs Teilnehmern, die ins Wasser eingebrochen waren, schaffte es nur eine Teilnehmerin, das Ufer zu erreichen. Die anderen erfroren und ertranken. Die ans Ufer gelangte Teilnehmerin wurde nach einiger Zeit von Jägern gerettet.

Warum handelt es sich hier um eine Schleife und nicht um eine Kette von Ereignissen?

Die Schleife liegt darin, dass die Reaktionen auf das erste Ereignis die Umgebung verschlechterten und die Ressourcen der Gruppe verringerten, wodurch die Wahrscheinlichkeit weiterer Ereignisse erheblich erhöht wurde:

a) Zerstörung der Eisrand und Vergrößerung der Polynja: Es gab noch weniger sichere Stützpunkte;

b) Annäherung neuer Personen an die Gefahrenzone: Es kam zu einem Anstieg der Zahl potenzieller Betroffener.

Die Gruppe verfügte nicht über vorgefertigte Handlungsalgorithmen für den Fall eines Einbruchs ins Wasser, was die Konsequenzen verschärfte.

Wo konnte die Schleife abgeschaltet werden (wir moralisieren nicht, sondern listen einfach die Abschalter auf)

a) auf der Stufe des Ereignisses-Indikators (Knistern, Wasser, Verschlechterung des Eises): Diese Anzeichen in kritische umwandeln und vom Weitergehen auf dem Eis Abstand nehmen;

b) sofort nach dem ersten Einbruch: Die Gruppe "einfrieren" (Anhalten, Distanz, Kontrolle), individuelle Annäherungen an die Kante ohne stabilem Schema verbieten und erst dann handeln.

c) nach dem zweiten Einbruch: Die Zieländerung auf massives Überleben und Ausweg aus der Zone des dünnen Eises muss sofort erfolgen - tatsächlich geschah dies jedoch zu spät, als die Schleife bereits in Gang gekommen war.

Warum stoppte die Schleife?

Dies ist ein wichtiger Punkt.

a) In Bezug auf die Gruppe hat die Schleife das System auf Null heruntergewirtschaftet, und es gab nichts mehr, was sie weiterdrehen konnte (niemand zum Handeln, niemand zum Fehler machen, niemand zum Retten). Das heißt, die Träger der Schleife waren erschöpft.

b) Die Teilnehmerin, die es ans Ufer schaffte, wurde von Jägern getroffen - das heißt, es griff eine externe Ressource ein, die für die Rettung ausreichte. Wir können nicht behaupten, dass sie unbedingt gestorben wäre. Doch zum Zeitpunkt, als die Jäger sie sahen, versuchte sie vergeblich, ein Feuer zu entfachen (das Feuerzeug funktionierte nicht), bewegte sich nicht und blieb schon einige Zeit an Ort und Stelle in nasser Kleidung.

Beispiel 2 (Trehglavaja, 2011). Mittlere Schleife.

Die Ereignisse entfalten sich hier über mehrere Stunden. Dabei hat die Schleife einen langen Vorspann und kurze Mikroschleifen innerhalb, in denen einzelne Entscheidungen innerhalb von Minuten getroffen werden. Es ergibt sich ein "geschichteter" Fall, der bei erster Betrachtung ziemlich nichtlinear ist.

Kontext: Während des Aufstiegs auf den Gipfel Trehglavaja, auf der Route 2B, organisiert im Rahmen eines offiziellen Herbst-Alpinlagers, rutschte einer der Teilnehmer vom Grat ab und hing an den Seilen. Die Versuche, ihm zu helfen, blieben erfolglos, und der Teilnehmer (Sergej P.) starb an Unterkühlung. Die Ereignisschleife baut auf der Zeugenaussage einer der Teilnehmerinnen - Olga K. - auf, die auf der Ressource Risk.ru entnommen wurde.

Die Gruppe galt als erfahren: ein Instrukteur, 2 Teilnehmer mit zweiter Entladung und 6 Teilnehmer mit dritter Entladung. Für eine Route der 2. Kategorie ist dies formal mehr als ausreichend.

Olga K. schreibt direkt, dass "wir praktisch alle Fehler gemacht haben: keine Übungen vor dem Aufstieg, Aufbruch bei schlechtem Wetter, keine Verbindung in der Gruppe und mit der Basis, falsche Taktik usw.", und gibt dann einen Bericht aus ihrer Sicht, wie sie die Ereignisse sah. Wichtig: Dies setzt den Rahmen - wir betrachten nicht "eine fatale Sekunde", sondern ein System, in dem sich Fehler ansammeln und einander verstärken.

Marker (frühes Signal, dass die Kosten der Entscheidungen zu steigen beginnen)

Zitat: "Die Verspätung gegenüber dem Zeitplan begann bereits beim Anmarsch. Dann verschlechterte sich das Wetter. Es kam der Vorschlag, abzubrechen. Es hieß, das Wetter sei normal, solange es möglich sei, würden wir weitergehen".

Dabei drehte eine andere Mannschaft, die auf denselben Berg aufbrach, wegen des Wetters um.

Ereignis Nr. 1 (Auslösung der Schleife der Gruppenführung)

Die Gruppe (Seilschaften) löste sich aufgrund des Tempos auf: Einige Personen gingen voran, andere blieben zurück; man musste auf die Schließende Seilschaft warten.

Zitat: "Wir warteten lange. Es kam ein ernsthafter Vorschlag, abzubrechen. Der Instrukteur stimmte fast zu. Dann hieß es "alles ist okay, wir können sie hören", der Instrukteur schickte die vordere Vierergruppe weiter... Wir warteten, gingen weiter. Das Wetter war miserabel. Starker Wind, Schneetreiben, Eiskörner. Man musste neu spuren, die Sicht betrug 3-5 Meter, manchmal weniger. Die Augen waren ständig von Schnee verklebt (von den Wimpern und Augenbrauen brach ich Eisstückchen ab, um überhaupt etwas zu sehen), die Schutzmaske war vereist".

Reaktion Nr. 1 (Warten und Nachlaufen, was zur Verstärkung der Schleife führt)

Das Warten in schlechten Bedingungen zehrt an der Haupt ressource der Gruppe - der Zeit. Und Zeit verwandelt sich hier sofort in Kälte und Erschöpfung. Das Ergebnis ist, dass die Gruppe langsam und schlechter kontrollierbar wird, was die Bedingungen für nachfolgende Verzögerungen schafft.

Verbrauchte Ressourcen hier: Zeit, Wärme, kognitive Klarheit, abgestimmte Handlungen.

Ereignis Nr. 2 (Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit der Personen)

Aufgrund von Dunkelheit und Vereisung kommt es zu Fehlern und Stürzen. Die Gruppe verlangsamt sich immer mehr. Zitat: "Ich wartete lange. Teilnehmer K. erschien, sagte, dass Sergej P. schlecht gehe. Danach erschienen die anderen: 'Alles ist okay, geh nach oben!'. Ich stieg auf die Nord... Es war dunkel. Die Augen waren von Eis verklebt, man sah schlecht. Deshalb fiel ich, wurde über Steine geschleift. Teilnehmerin K. war in einer Art Hysterie. Teilnehmer K. war stark erschöpft. Teilnehmerin K. und Sergej P. schlugen vor, auf der Verbindung zwischen der Nord- und der Zentralen zu bleiben und nirgendwo hinzugehen. Hier, möglicherweise, handelte ich nicht schön: Ich schrie sie an, sie sollten sich bewegen, man könne nicht übernachten, man müsse so schnell wie möglich weg".

Reaktion Nr. 2 (Vordrängen bei Verschlechterung des Zustands und anschließende Verstärkung der Schleife)

Es entsteht ein Modus des "Durchdrückens bis zum nächsten Punkt". Auf dem Grat herrscht starker Wind, die Gruppe sieht keine Möglichkeit, sicher zu bleiben, und muss kontinuierlich entweder vorwärts (Zitat: "bis zum Gipfel waren es insgesamt drei Seile von einem halben Seil Länge"; dabei wäre der Abstieg theoretisch relativ einfach gewesen) oder zurückgehen. All dies vor dem Hintergrund von Erschöpfung und Kälte.

Zitat: "Als Erster ging K. Er ging lange. Der Instrukteur hielt nicht durch, ging hinterher".

Dies mag durch die Aufgabe "erkunden und vorbereiten" gerechtfertigt sein, doch die Schleife hat einen Preis: Unten bleiben Personen in einem schlechteren Zustand (Sergej P.) und mit weniger Ressourcen.

Verbrauchte Ressourcen: Kontrolle über die Gruppe, Hilfsreserve vor Ort, psychologische Stabilität.

Ereignis Nr. 3 (kritischer Knoten: Sergej P. rutscht vom Grat ab, wobei die übrigen keine Ressourcen haben)

Unter Ressourcen versteht man hier sowohl Führungsmittel (Verbindung und Ausrüstung) als auch allgemeine (zwei Personen, erschöpft und durchgefroren).

Zitat: "Wir baten Sergej inständig, den Rucksack abzunehmen, er weigerte sich. Nach einiger Zeit kam die Anweisung 'Seile frei', wir setzten Sergej auf die Seile, den Rucksack nahm er nicht ab. Ich begann, die an ihn gekoppelte Sicherung herauszuziehen. Er rutschte ziemlich schnell etwa 2 m ab, stolperte und ging pendelnd ab. Er hing und sagte, er könne nicht weiter. Wir überredeten ihn, schrien, baten auf verschiedene Weise, wenigstens ein bisschen weiterzugehen, alles war vergeblich. Dann begannen wir, zu zweit nach oben zu schreien, sie sollten ein zweites Seil herunterlassen (alle Seile, alle Ausrüstung waren nach oben gegangen, wir hatten nichts - sonst hätten wir helfen können, oben herauszuziehen). Sie hörten nicht. Keine Aktivität". Hier auch: "Auf die Seile stieg Sergej um 23 Uhr".

Unterhalb von Sergej P. auf dem Grat bleiben zwei Personen: Olga und Teilnehmer M.

Reaktion Nr. 3 (Versuche, "durchzuschlagen" zur oberen Gruppe durch Schreien und Signale oder die Situation durch Improvisation zu lösen - was insgesamt zur Verstärkung der Schleife führt).

Wenn es keine Verbindung und keine Ausrüstung gibt, bleiben nur Schreien, Improvisation, Warten und das physische Auskühlen der Personen vor Ort.

Das heißt, die Reaktion selbst wird zur Quelle des nächsten Ereignisses: Die Zeit vergeht, die Menschen kühlen aus, die Effizienz sinkt.

Verbrauchte Ressourcen: Zeit für die Rettung, Arbeitsfähigkeit der Personen.

Ereignis Nr. 4 (Offenlegung der Schleife: Rettungsarbeiten und langer Weg nach oben beginnen, neue Betroffene zu machen)

Nach anderthalb Stunden Warten rief Olga die Rettungskräfte. Von denen, die vorausgegangen waren, keine Nachrichten. Sie begannen, darüber nachzudenken, wie sie sich selbst retten könnten. Mit eigenen Kräften konnten sie Sergej P. nicht herausziehen - es fehlte an Ausrüstung, und sie waren bereits erfroren. Mit großer Mühe schafften sie es, den hängenden Sergej (er war noch am Leben, aber nicht mehr ganz zurechnungsfähig) zu umgehen und auf den Gipfel zu steigen, um nach anderen Teilnehmern der Gruppe zu suchen. Auf dem Gipfel trafen sie etwa um drei Uhr nachts ein. Die Gruppe war dort in einem ziemlich schlechten Zustand, obwohl die "Stärksten" versuchten, Sergej noch einmal herauszuziehen.

Hier beginnt die Zone, in der "einen retten" beginnt, in "alle retten müssen" überzugehen. Zum Glück für die Gruppe kommen die Rettungskräfte (externe Ressource).

Ergebnis (Konsequenzen als Indikator für den Preis der Schleife)

Sergej P. kommt ums Leben. Bei M. (Oljas Partner) gibt es schwere Erfrierungen an Fingern und Zehen. Bei Olga Erfrierungen im Gesicht 1.-2. Grades (die gesamte Oberfläche außer der Stirn), schwerer Bronchitis, Folgen allgemeiner Unterkühlung, psychisches Trauma.

Warum handelt es sich um eine Ereignisschleife?

Weil jede Entscheidung, "weiterzuziehen", Bedingungen schafft, unter denen jede folgende Entscheidung teurer und schlechter wird: Verzögerungen zehren an der Zeit, Zeit verwandelt sich in Kälte und Erschöpfung. Deshalb verlieren die Menschen Geschwindigkeit, Koordination und Klarheit, und infolgedessen treten neue Verzögerungen und Fehler auf. Aufgrund dessen reißen Verbindung und Kontrolle ab, und Rettungsarbeiten erfordern noch mehr Zeit. Die Schleife dreht sich und dreht sich, wie eine Schlinge.

Wo konnte die Schleife abgeschaltet werden (wir moralisieren nicht, sondern listen einfach die Abschalter auf)

a) auf der Stufe des Markers: Verspätung gegenüber dem Zeitplan und starke Wetterverschlechterung, als Umschalten in den Modus "kritisch" vor dem Eintritt in die "teure" Zone.

b) auf der Stufe des Zerfalls der Gruppe: Jegliches Nachlaufen bei Schneetreiben ist automatisch eine Erhöhung der Kosten der Entscheidungen, daher ist ein strenges Protokoll zur Aufrechterhaltung der Kontrolle und des Zusammenhalts erforderlich.

c) vor den Seilen, wo "als Erster ging K. Er ging lange. Der Instrukteur hielt nicht durch, ging hinterher". Man kann nicht unten Personen ohne reale Rettungsmittel und ohne Verbindung lassen (die Tatsache "Funkgerät leer" und "wir hatten nichts" - das sind Abschalter).

d) als der Mensch an den Seilen hing und die Verbindung nicht funktionierte: Sofortiger Wechsel des Modus - nicht "überreden", sondern aus der Zone herausgehen, in der die Schleife neue Betroffene produziert (Minimierung der Zeit auf dem Wind und in Unbeweglichkeit).

Wie erfolgte die Abschaltung der Schleife in diesem Fall?

Nach Olgas Aussage hat sie um 00:30 Uhr das Funkgerät herausgeholt und den Rettungsdienst gerufen - noch auf der Stufe, als Sergej P. bereits an den Seilen hing und der obere Teil der Gruppe nicht reagierte.

Danach schreibt sie direkt, dass sie ihnen dankbar ist, dass sie bei solchem Wetter schnell ausrückten und die übrigen Teilnehmer erfolgreich abtransportierten.

Wichtig zu verstehen: Wenn sie nicht die Rettungskräfte gerufen hätte - hätte die Schleife bei den beschriebenen Ereignissen geendet?

Mit hoher Wahrscheinlichkeit - sie hätte für die Gruppe nicht so schnell geendet und nicht ohne neue Betroffene. Zu dem Zeitpunkt, als alle außer Sergej P., der an den Seilen hing, auf dem Gipfel versammelt waren, befand sich die Schleife bereits in einem Modus, in dem Rettungsarbeiten beginnen, neue Betroffene zu produzieren. Das heißt, die Zeit läuft, die Menschen frieren, die Ermüdung steigt, die Handlungsfähigkeit sinkt, und daher wird jede folgende Entscheidung teurer. Dies ist direkt in Olgas Beschreibung ersichtlich (Zitat "noch ein paar Stunden - und wir wären Leichen gewesen", erfrorene Hände, auf Selbstrettung gerichtete Handlungen).

Ohne externe Ressource blieb für die Gruppe das Szenario der Selbstrettung im Zustand der Degradierung, und dort wäre die Wahrscheinlichkeit einer Ereigniskaskade in Form von "noch einer hing, rutschte ab, schlief ein und kam nicht weiter" wesentlich höher gewesen. Doch zu behaupten, "sie wären alle gestorben" kann man nicht: Wetter, Zufall und Restressourcen könnten ihnen auch ohne Rettungskräfte eine Chance geben. Einfach wäre diese Chance schlechter gewesen.

Der Aufruf der Rettungskräfte zog die externe Ressource früher heran, als die Gruppe die kritische Schwelle der Erschöpfung überschritt. Das heißt, der Aufruf der Rettungskräfte wurde zum Schlüsselabschalter: Er führte externe Ressourcen ein und stoppte die Tendenz der Schleife, neue Betroffene zu produzieren.

Beispiel 3 (Elbrus, 2003). Lange Schleife.

Ausgangsdaten

Eine Gruppe von 9 Personen unternahm eine Wanderung, die der 4. Kategorie der Schwierigkeit im Bergtourismus entsprach. Die Gruppe wurde über das Internet zusammengestellt, einige Teilnehmer hatten zuvor bereits mit dem Leiter dieser Gruppe teilgenommen. Alle Teilnehmer trafen sich zum ersten Mal im Zug. Die Teilnehmer bestätigten dem Leiter formell die notwendige Erfahrung, jedoch erkannte die Untersuchungskommission im Rahmen der Untersuchung an, dass das allgemeine Erfahrungsniveau nicht der Route entsprach.

Das Hauptziel der Wanderung war die Durchquerung des Elbrus von Westen nach Osten. Als Akklimatisierungsrunde und technische Teilstrecke war ein Ring über die Gletscher Bitjuktjube und Ullutschiran vorgesehen. Es gab mehrere Ersatzoptionen für den Fall eines Abbruchs.

Faden: Bahnhof Mir - Plateau Chotjuta - Mitte des Südwestgrats - Schulter Kjukjurtlj (bis 2A) - Westplateau - rechter Gletscher Bitjuktjube (2A-2B) - Gletscher Bitjuktjube - Übergang Frunse (bis 2A) - Zunge des Gletschers Ullutschiran - linker oberer Gletscher Ullutschiran (bis 2A) + Westplateau + Westgipfel + Sattel Elbrus + Ostgipfel + Atschkerjakolskij-Lavaströme + Plateau Dschikau gengkjöz (2B) - Übergang Tschat (1B) - Fluss Irik - Ort Elbrus.

Während der Wanderung kam eine Teilnehmerin ums Leben, weitere sieben erhielten Erfrierungen 2.-4. Grades. Vier Personen mussten ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Kurze Beschreibung der Ereignisse, nach Tagen und ohne Interpretation

27. April – 2. Mai: langsames Vorankommen bei gutem Wetter, Spurensuche, minimaler täglicher Höhengewinn, charakteristisch ist das langsame Tempo der Bewegung.

3. Mai: Entscheidung, zum Übernachten auf das Westplateau zu steigen, da die Standorte darunter als nicht sicher bei starkem Wind eingeschätzt wurden.

4.–5. Mai: Absitzen wegen des Wetters auf einer Höhe von 4700–4900 Metern (die Daten variieren), schlechtes Befinden bei Teilnehmerin V. - sie hat Fieber, liegt im Schlafsack und isst fast nichts. Der Leiter, der in einem anderen Zelt wohnt, befragt die Teilnehmer nach ihrem Befinden und erhält von allen die Antwort, dass bei allen alles in Ordnung sei.

6. Mai: gute Sicht und Wetter; aufgrund der Verspätung gegenüber dem Zeitplan beschließt die Gruppe, auf die Akklimatisierungsrunde zu verzichten und direkt zur Durchquerung des Gipfels zu gehen. Niemand klagt über sein Befinden.

6. Mai abends: Trotz fehlender Spurensuche ist das Tempo der Gruppe extrem niedrig. Teilnehmerin V. ist schwach und bewegt sich sehr langsam, eine Entlastung hilft nicht. Der Leiter beschließt, zum Übernachten zu halten, da die Gruppe aufgrund des langsamen Tempos den Gipfel nicht rechtzeitig überqueren kann. Die Höhe des Nachtlagers beträgt 5200 m.

7. Mai: starke Wetterverschlechterung. Die Gruppe wartet auf eine Wetterbesserung, sitzt in den Zelten mit gepackten Rucksäcken. Die Kälte und Feuchtigkeit nehmen zu, der Wind ist stark. Bei Teilnehmerin V. tritt Durchfall auf. Die ganze Nacht bleibt die Situation dieselbe: Die Gruppe sitzt auf den Rucksäcken, da sie befürchtet, die Zelte könnten vom Wind zerrissen werden.

8. Mai: Versuch, bei einer Wetterbesserung aufzubrechen, obwohl das Wetter instabil bleibt. Während des Packens tritt eine starke Wetterverschlechterung ein, wobei zwei Zelte bereits abgebaut sind. Die gesamte Gruppe drängt sich in ein Zelt, Versuche, andere Zelte aufzustellen, scheitern aufgrund des Wetters und der Schwäche der Teilnehmer. Alle versuchen erneut, sich in ein Zelt zu zwängen, wodurch das Zeltdach und die Stangen beschädigt werden. Es gelingt, ein kleines Zelt aufzustellen, und die Gruppe übersteht die Situation in zwei Zelten - einem kleinen intakten und einem großen beschädigten. Es fehlt die Möglichkeit, zu kochen und Schnee zu schmelzen. Die Gruppe ist dehydriert. Es werden Anzeichen schwerer Unterkühlung und Erschöpfung registriert.

9. Mai: Der Zustand der Gruppe ist schlecht. Der Zustand von Teilnehmerin V. ist sehr schlecht: zwei Tage ohne Essen, zwei Tage Durchfall, ein Tag ohne Wasser. Es wird beschlossen, vorwärts durch den Gipfel zu gehen, als sichersten Weg. Das zerrissene Zelt wird zurückgelassen. Die Teilnehmer brechen einzeln auf, je nach ihrem Packzustand, der Beginn des Aufbruchs ist etwa 11:00 Uhr. Teilnehmerin V. packt extrem langsam, sie wird angetrieben. Die Gruppe zieht sich auseinander. Nach Einschätzung des Leiters waren die Personen nahe an einem völligen Erfrieren. Starker Wind, Frost, hohe Luftfeuchtigkeit - alles vereist sofort. Die Sicht beträgt 10-20 Meter. Auf dem Gipfel trifft die Gruppe etwa um 16:00 Uhr ein, dort entdeckt man das Fehlen von Teilnehmerin V. Es wird beschlossen, nicht auf sie zu warten, sondern auf den Süden abzusteigen. Gegen 1:30…2:00 Uhr erreicht die Gruppe den Prijut 11. Es stellt sich heraus, dass ein weiterer Teilnehmer, D.V., verloren gegangen ist. Gegen 4 Uhr morgens steigt die Gruppe bis zu den Bochekas ab und nutzt dabei die Hilfe eines entgegenkommenden Raupenschleppers.

10.–11. Mai: gutes Wetter. Auf den Bochekas meldet der Leiter einem Mitarbeiter des Katastrophenschutzes die beiden vermissten Teilnehmer, wonach er die Gruppe nach Terskol hinunterführt. Gegen Mittag steigt Teilnehmer D.V. auf die Bochekas ab - nachdem er nachts die Gruppe verloren hatte, suchte er Zuflucht in einer Spalte und überstand die Nacht, indem er sich in einen Schlafsack hüllte. Die Leiche von Teilnehmerin V. wurde am 11. Mai etwa 400 m unterhalb des Westgrats an einem Eishang gefunden. Vermutlich kam es zu einem Absturz von den Felsen. Der Rucksack, die Haube und die Steigeisen wurden auf dem Grat gefunden: Offenbar hatte die Verstorbene diese abgenommen, war dann zum Abgrund gegangen und abgestürzt.

Besonderheiten des Unfalls

Der betrachtete Fall zieht sich über Tage hin und erlebt mehrere Nachtzyklen. Auf langer Distanz verstärkt sich die Schleife nicht in einem Moment, sondern durch langfristige Akkumulation:

langsames Tempo → Verspätung → Höhengewinn und Abhängigkeit vom Wetter → Sturmlager auf Höhe → Verlust grundlegender Lebensbedingungen → rapider Rückgang der Arbeitsfähigkeit und Kontrollverlust → Entscheidungen im Evakuierungsmodus und Kontrollverlust über Teilnehmer → Tod einer Teilnehmerin

Ein wichtiger Effekt: Innerhalb der langen Schleife treten kurze Mikroschleifen auf (Minuten-Stunden), die die Degradation stark beschleunigen - beispielsweise der Versuch, am 8. Mai bei einer Wetterbesserung aufzubrechen, woraufhin das Lager teilweise abgebaut war, als das Wetter erneut schlechter wurde.

Grundlage für das Schema - Materialien der Untersuchung durch die Kommission des MKK und die Antwort des Leiters, zusammengeführt in einem einheitlichen Zeitstrahl. Die Materialsammlung stammt aus der Gemeinschaft "Unfälle im Sporttourismus".

Marker (frühes Signal)

Langsames Tempo bei gutem Wetter und Unwohlsein bei Teilnehmern in der frühen Phase der Route. Dies ist ein Marker nicht für "Schuld", sondern für "Nichtübereinstimmung des Systems": Das Tempo beginnt bereits, die Zeit zu zehren, und Zeit wird später zur teuersten Ressource.

Ereignis Nr. 1

Die Verspätung gegenüber dem Zeitplan wird bis zum 6. Mai signifikant.

Reaktion Nr. 1

Verzicht auf die geplante Akklimatisierungsrunde (Ring über die Gletscher) zugunsten der rechtzeitigen Durchführung der Durchquerung des Elbrus.

Wie die Reaktion die Schleife verstärkt

Es kommt zu einem typischen Tauschgeschäft: "Wir sparen Zeit jetzt, verlieren aber die Stabilität des Systems später". Das heißt, die Entscheidung, auf die Akklimatisierungsrunde zu verzichten und direkt zur Durchquerung zu gehen, reduziert die kalendarische Verspätung, verringert aber den Puffer in Form von Akklimatisierung und Überprüfung der Arbeitsfähigkeit vor dem härteren Teil der Route.

Verbrauchte Ressourcen: Puffer der Stabilität und Optionen für einen sanften Ausstieg aus der Route bei Komplikationen.

Ereignis Nr. 2

Extrem langsames Vorankommen. Die Gruppe zieht sich auseinander. Teilnehmerin V. fühlt sich offensichtlich schlecht, und dies wird nun offensichtlich.

Reaktion Nr. 2

Entscheidung, zum Übernachten auf einer Höhe von 5200 m zu halten. Die Teilnehmer werden auf die Zelte verteilt, Teilnehmerin V. wird in das Zelt des Leiters verlegt, da es geräumiger und wärmer ist.

Wie die Reaktion die Schleife verstärkt

Das Übernachten an sich kann ein Stabilisator sein, aber hier erfolgt es auf Höhe, wobei das Wetterfenster unbekannt ist. Dies erhöht die Abhängigkeit vom Wetter: Wenn es später schlechter wird, befindet sich das Lager an einem Punkt, an dem jede Verzögerung sehr teuer in Bezug auf Ressourcen ist.

Verbrauchte Ressourcen: Zeit (Wetterfenster), Kraftreserven.

Ereignis Nr. 3

Am 7. Mai starke Wetterverschlechterung: starker Wind, Frost, Feuchtigkeit. Die Sicht ist schlecht. Es ist äußerst schwierig, von einem Zelt zum anderen zu gelangen. Für Teilnehmerin V. wird das Ereignis dadurch verschlimmert, dass sie Durchfall hat.

Reaktion Nr. 3

Die Gruppe wartet auf ein Wetterfenster mit gepackten Rucksäcken, ohne das Lager abzubauen.

Wie die Reaktion die Schleife verstärkt

Auf der langen Schleife ist dies der Schlüsselmechanismus: Das Warten in der Höhe bei schlechtem Wetter führt zur Bezahlung mit der Ressource "Wärme, Wasser, Schlaf, Klarheit des Denkens". Je länger das Warten, desto geringer die Fähigkeit, später irgendwelche Handlungen auszuführen, wie Packen oder Aufbau des Lagers, Kochen, Orientierung und erst recht Bewegung.

Verbrauchte Ressourcen: Wärme, Wasser, Schlaf, Klarheit des Denkens, Feinmotorik, psychologisches Klima.

*Mikroschleife am 8.