
在之前的章节中,我们讨论了可能导致路线事件的一系列过程。
我们发现,风险是所有事情的根源。风险是一种条件,一旦发生,就有可能对团队产生负面影响。
风险是“在事件发生之前”的状态。当我们处理风险时,事件尚未发生。我们在路线上的行为和决定总是伴随着风险。它们要么产生风险,要么通过排除风险发生的条件来降低事件的概率。
在大多数情况下,非正常事件(НС)要么是由我们的行为和决定引起的,要么是伴随着我们的行为和决定。然而,我们的行为和决定也能够排除НС,或降低其严重程度。微妙之处在于,决策和行为的负面性只有在事件发生后才能被认识到,而且往往错误不被承认;而好的决策和行为在大多数情况下却被忽视,因为事件没有发生。这种矛盾对进一步应用经验产生了影响。仅仅依靠积极的经验并不能理解决策和行为最优的边界。然而,消极的经验如果不被承认和分析,也会导致类似的结果。在这方面,上述消极经验的变体比纯粹积极的经验更危险。
因此,风险为事件的发生创造了条件。风险既来自团队本身,也来自环境。
事件是指对团队产生直接负面影响的事情。也就是说,当暴风雨撕裂帐篷时,就会发生事件,这是环境因素的结果。团队成员因冻伤而死亡是另一个事件。
暴风雨在这里是一种环境现象;当它使系统进入更糟糕的状态时,它就变成了事件。
因此,事件是一个事实。事实无所谓对错。它只是存在。事实是客观性的绝对体现。作为路线上的团队,我们无法否认暴风雨。风速很可能会被我们主观地评估,除非我们拥有特殊的技能或测量仪器。但是,被风吹坏的帐篷也是衡量风力的一种标准,无疑是一个事件。我们无法否认帐篷是因为暴风雨而损坏的。我们的参与程度,即风险的产生,是一个有争议的问题。因为帐篷可以放在稍微不同的位置(或者由于地形条件无法移动),顺风(包括重新摆放),正确拉伸,安装挡风板等。
事件可以是一个对团队的完整负面影响。例如,在晴朗的天气里,一块石头飞来击中了越岭者,导致一名参与者受伤。事件也可能由一系列影响组成,例如,团队在恶劣天气中下坡,越岭错误,没有绳索,不会进行救援,试图疏散受伤者时,又有两人受伤。
团队、社区和事件发生后或期间(如果事件持续时间较长,例如暴风雪)所采取的行动称为对事件的反应。
反过来,事件环是一种链条,其中对事件的反应由于资源的退化和决策成本的增加而提高了下一个事件的概率。
对事件的反应分为几个层次。
- 第1级:路线上团队的直接反应。
- 第2级:紧急救援服务(MЧС)、基地营、其他团队、地区管理机构的反应。
- 第3级:МКК(Mountaineering Qualification Commission)、法院和检察院的反应。
- 第4级:媒体、社区和专业资源的反应,如Rиск.ру。
第3级和第4级的反应始终是外部观察者的反应。第2级的大多数观察者也是外部观察者,或者相对于之前与团队发生的事件来说是外部的。他们参与对事件的反应,但很少直接处理事件。作为外部资源,他们的任务是防止下一个事件的发生。
正如我们之前所讨论的,我们已经详细研究了团队的资源及其对风险的影响程度,并且指出,在不同准备水平和组织方案的团队中,风险的产生方式也不同。
在本章中,我们将确定事件和事件环的类型。
事件的分类
事件根据以下几点进行分类:
- 按离散程度划分。
- 按对团队的影响后果划分。
- 按对团队的影响持续时间划分——这对于理解如何处理事件至关重要。
- 按团队对事件的反应划分——同样重要,但始终源于第3点。
当团队在第一个事件后引发一系列其他事件并进入“事件环”时,后果最为严重,团队资源因此耗尽。同时,事件可能会重复发生,因为团队对它们的反应是单一和刻板的。根据错误的假设和判断,团队在寻找解决方案时陷入两个或多个典型解决方案的循环,只是稍有变化。即使事件本身不重复发生,后续的重大时间段内情况也会恶化,可能的解决方案范围也会随着资源耗尽而缩小。
如果事件没有自行停止,或者团队找不到方法来中断(打破)循环,团队的资源就会耗尽,团队就会死亡,除非外部资源介入,例如救援人员或其他团队。
事件对团队的影响持续时间决定了团队的反应速度、反应性质以及陷入事件环的概率。
事件环的例子
事件环按持续时间分为:
a) 短期:不超过一小时;
b) 中期:几小时,有时接近一天;
c) 长期:在此期间,团队至少经历一个夜间循环(装备或紧急过夜),持续时间超过一天。
长期和中期的事件环由于其持续时间较长,经常包含短期的微环。
让我们考虑不同持续时间的典型事件环的例子。
例1(卡累利阿,2009年)。短期(快速)环。
这里的事件环是短期的,因为其关键机制在几分钟内展开。
资料来自“体育旅游事故”社区。
一组滑雪者由于导航困难而落后于预定路线。在一个定居点,参与者向当地居民询问了奥涅加湖的冰况:得到的评估是“如果再冷一天,沿着岸边走应该是可能的”。早上,团队出发上了冰面,最初冰面看起来坚固,略微被雪覆盖。队长提醒大家在冰面上只能滑雪。参与者之间的距离约为30米。团队可以被描述为经验丰富,拥有必要的徒步旅行技能。
标记(早期信号)
当接近海岬时,冰的质量明显恶化:它变得更薄,开始嘎吱作响,有些地方出现了水。第二个参与者记录了主观决定“走到最近的海岬就不继续沿湖走了”。这是一个重要的时刻:环境已经发出了信号,表明沿着选定路线行进开始从“正常复杂”转变为“错误代价高昂”的模式。
事件1(环启动)
不久之后,同一个参与者抬头看到第一个参与者的背包掉在冰面上。看不到背包主人的踪影,很明显他已经掉下去了。参与者停在距离那里一定距离的地方,由于害怕和冰面明显不稳,没有靠近。
反应1(“惯性”救援和事件强化)
下一个参与者走近背包,开始救援行动,用滑雪杖递给掉下去的参与者,后者从水下冒出来。在此过程中,冰开始破裂,冰窟窿扩大。救援者不得不从边缘后退,再次拉着滑雪杖给溺水的参与者。可是,参与者抓住滑雪杖试图爬出来时,又进一步破坏了冰面。
这里我们看到环的一个重要机制:每次尝试靠近并帮助,都会增加边缘的破坏,恶化救援条件,无论是对受害者还是救援者。
事件2(环加速)
在尝试救援的过程中,第二个参与者也掉进了水里。冰窟窿扩大,情况从“一个受害者”转变为“多个受害者+周围冰面薄”。团队失去了控制:一部分人很远,闭合点的人看不见,附近的人开始恐慌,觉得“马上就会全部掉下去”。
反应2(调动新的人员和手段:情况进一步恶化)
其他参与者赶到,他们使用了一条约1.5米长的绳子、垫子,试图为掉下去的人提供临时支撑。队长赶到,选择从岸边靠近——主观上认为那里更安全。但在冰窟窿右侧,冰面更糟糕——队长在还没走到边缘时就掉进了水里。
事件3(大规模事故)
尝试帮助队长导致了第二个参与者(即最初走在第二位的参与者)掉入水中:冰面“大约一厘米厚”,边缘碎裂,无法保持。此时,事件环完全展开:救援不再是救援,而是为了逃离薄冰区而进行的斗争。
反应3(改变目标:不再是救援,而是逃离)
出现了一个新的计划:“砸开冰面,冲向岸边”。参与者开始向岸边移动,砸开冰面,反复掉入水中,相互支持,靠声音和身体。疲惫和冰冷的水使参与者的状态恶化;有人停止移动,需要被扶着漂浮。
环的结果
六名掉入水中的参与者中,只有一名女性幸存。她被猎人救起。
为什么这是一个环,而不是一系列事件?
环在这里表现为:对第一个事件的反应恶化了环境,降低了团队资源,从而显著提高了后续事件的概率:
*a) 冰面边缘的破坏和冰窟窿的扩大:安全的立足点越来越少;
b) 越来越多的人接近危险区域:潜在受害者的数量增加。
团队没有预先准备好的应对落水事故的算法,这加剧了后果。
如何才能关闭这个环?
*a) 在事件-标记阶段(嘎吱声、水、冰况恶化):将这些迹象视为关键,并放弃在冰面上行进;
*b) 在第一次落水后立即“冻结”团队(停止、前进、控制),禁止个人在没有稳定方案的情况下接近边缘,然后再采取行动;
c) 在第二次落水后,立即将目标改为集体生存和离开薄冰区——但实际上发生得太晚,当时环已经启动。
为什么环停止了?
a) 对于团队来说,环已经耗尽了系统的所有资源,没有什么可继续的(没有人可以行动,没有人可以犯错,没有人可以救援)。也就是说,环的载体已经耗尽。
b) 一名幸存的参与者被猎人救起——即外部资源介入,足以进行救援。我们无法断言她一定会死。但是,当猎人看到她时,她正试图点燃火(打火机坏了),没有移动,仍然穿着湿衣服呆在原地。
例2(Трёхглавая,2011年)。中期环。
这里的事件在几个小时内展开。同时,环有一个很长的序幕和内部的短微环,个别决策在几分钟内做出。这是一个“层叠”的案例,而且在初次审视时相当非线性。
背景:在一次官方秋季登山训练营的框架内,按照2Б类路线组织攀登Трёхглавая山顶时,其中一名参与者从山脊上坠落,悬挂在保护绳上。尝试给予帮助未果,参与者(Сергей П.)因过度寒冷而死亡。事件环是根据其中一名参与者——Ольга К.——在Риск.ру资源上的证词构建的。
团队被认为是相当有经验的:教练,2名二级登山者,6名三级登山者。对于2Б类别的路线,形式上这已经足够了。
Ольга К.直言不讳地说“我们犯了几乎所有的错误:登山前没有训练,在恶劣天气下出发,团队和基地没有联系,错误的战术等等。”,然后从自己的角度讲述了事件经过。重要的是,这立即设定了框架——我们考虑的不是“一个致命的瞬间”,而是一个系统,错误累积并相互加强。
标记(早期信号,表明决策成本开始上升)
引用:“从一开始,我们就落后于计划。后来天气变差了。有人建议放弃。但是说天气还行,只要能继续走,就继续走。”
与此同时,另一支队伍原本计划攀登同一座山,但因为天气原因而折返。
事件1(团队管理环启动)
团队(绳队)因速度不一致而分散:一些人走在前面,一些人落后;不得不等待闭合的绳队。
引用:“我们等了很久。有人强烈建议放弃。教练几乎同意了。然后说‘没事,好像还行,能听到他们的声音’,教练让前面的四人继续前进……等到了,继续前进。天气很糟糕。强风,暴雪,冰雹。视线3-5米,有时更少。眼睛不断被雪糊住(不得不从睫毛和眉毛上掰下冰块才能看清东西),防护面罩结冰。”
反应1(等待和追赶,导致环的加强)
在恶劣条件下的等待消耗了团队的主要资源——时间。而时间在这里瞬间变成了寒冷和疲劳。结果,团队变得缓慢,管理难度增加,这为后续的延迟创造了条件。
被消耗的资源:时间、热量、认知清晰度、行动一致性。
事件2(团队成员工作效率下降)
在黑暗和结冰的条件下,发生错误和摔倒。团队速度进一步下降。引用:“等了很久。К.来了,说Сергей П.感觉不好。后面的人来了,说‘没事,继续上吧!’上了北峰……天黑了。眼睛被冰糊住,视线很差。因为这个摔倒了,被岩石刮伤。К.有些歇斯底里。К.非常疲惫。К.和Сергей П.建议留在北峰和中峰之间的鞍部,不再继续。但我可能表现得不太好:大喊让他们振作起来,不能过夜,必须尽快离开。”
反应2(在状态恶化和随后的环加强下强行推进)
出现了“坚持到下一个点”的模式。在山脊上,强风肆虐,团队看不到安全停留的可能,必须不断前进,无论是向前(引用:“到山顶总共只有三段保险,每段半根绳子”;理论上,之后的下坡相对容易),还是向后。所有这一切都在疲惫和寒冷的背景下进行。
引用:“К.第一个出发了。走了很久。教练受不了了,跟着出发了。”
这可能是出于“侦察和准备”的任务,但环的代价是:下面的人处于更糟糕的状态(Сергей П.),资源更少。
被消耗的资源:团队管理能力、现场救援储备、心理稳定性。
事件3(关键节点:Сергей П.在山脊上坠落,而其他人没有资源进行救援)
这里的资源不仅指管理手段(通信和装备),还包括一般资源(两名疲惫和冻僵的参与者)。
引用:“我们坚持让Сергей П.脱下背包,他拒绝了。过了一会儿,有命令‘保险解除’,我们把Сергей П.挂在保险上,他仍然没有脱下背包。我开始向上攀爬,绑在他身上的保险绳。他很快就爬了大约2米,绊倒并像摆锤一样荡了出去。他挂在那里,说他不能继续。我们用各种方式劝说他,喊他,请求他向上爬一点,但都无济于事。然后我们两个一起大喊,请求上方的团队放下第二套保险(所有绳索和装备都已经送上去了,我们什么都没有——如果有,我们就可以帮助上方的人拉他)。但没有回应。没有任何反应。”这里还提到:“Сергей П.在23点左右挂在保险上。”
Сергей П.下方,Ольга和一名参与者М.留在山脊上。
反应3(试图通过喊叫和信号“引起”上方团队的注意,或通过即兴发挥来解决问题——这进一步加强了环)
当没有通信和装备时,剩下的只有:喊叫、即兴发挥、等待和现场人员的身体衰竭。
也就是说,反应本身成为下一个事件的源头:时间流逝,人们变冷,效率下降。
被消耗的资源:救援时间、人员的体力。
事件4(环的揭示:救援行动和长时间的上行开始产生新的受害者)
等待一个半小时后,Ольга呼叫了救援队。上方的团队没有任何消息。开始思考如何自救。凭借自己的力量无法将Сергей П.拉上来——缺乏装备,已经冻伤。费了很大劲才绕过挂着的Сергей П.(他还活着,但已经不太清醒),爬上山顶去寻找其他团队成员。大约凌晨3点到达山顶。团队在那里,状态很差,尽管最“强壮”的人试图再次拉Сергей П.。
幸运的是,救援人员(外部资源)赶到了。
结果(后果作为环的代价指标)
Сергей П.死亡。М.(Ольга的搭档)手指和脚趾严重冻伤。Ольга面部1-2度冻伤(整个脸,除了额头),严重支气管炎,普遍受凉后果,心理创伤。
为什么这是一个事件环?
因为每一个“继续前进”的决定都创造了条件,使得每一个后续的决定都变得更加昂贵和糟糕:延迟消耗时间,时间转化为寒冷和疲劳。因此,人们失去了速度、协调性和清晰度,随之而来的是新的延迟和错误。由于这个原因,通信和管理被破坏,救援工作需要更多时间。环就像绞索一样越缠越紧。
如何才能关闭这个环?
a) 在标记阶段:落后于计划和天气急剧恶化,作为转换为“关键”模式的信号,在进入“昂贵”区域之前。
b) 在团队分散阶段:在暴风雪中进行任何追赶都是自动增加决策成本的,因此需要严格的协议来保持管理和连贯性。
c) 在设置保险之前,“К.第一个出发了。走了很久。教练受不了了,跟着出发了。”不能在没有实际救援手段和没有通讯的情况下留下下面的人(事实“无线电没电了”和“我们什么都没有”——这就是关闭点)。
d) 当有人挂在保险上且通讯不通时:立即改变模式——不是“劝说”,而是退出产生新受害者的区域(最小化在风中和静止状态下的时间)。
这个环是如何关闭的?
根据Ольга的证词,她在00:30拿出了无线电并呼叫了救援队——当时Сергей П.已经挂在保险上,上方的团队没有反应。
她直言不讳地说,她感谢救援队在如此恶劣的天气下迅速出发,并成功地将其他参与者安全地带下山。
必须明白:如果她没有呼叫救援队——事件环会以描述的方式结束吗?
极有可能——不会以这么快的方式结束,也不会没有新的受害者。当所有人(除了挂在保险上的Сергей П.)聚集在山顶时,环已经进入了产生新受害者的模式。也就是说,时间流逝,人们变冷,疲劳加剧,行动能力下降,因此每一个后续的决定都变得更加昂贵。这在Ольга的描述中很明显(引用“再等几个小时——就变成尸体了”,冻伤的手,旨在自救的行动)。
没有外部资源,团队剩下的只有自我疏散的选择,处于退化状态,而事件环的概率会大大增加。但是,不能断言“其他人一定会死”:天气、运气和剩余资源可能会给他们一个机会,即使没有救援人员。只是这个机会更小。
呼叫救援队引入了外部资源,在团队耗尽临界点之前。也就是说,呼叫救援队成为关键的关闭点:它引入了外部资源,停止了环产生新受害者的趋势。
例3(Эльбрус,2003年)。长环。
初始数据
由9人组成的团队进行了一次符合山地4类复杂度的旅行。团队是通过网络组建的,部分参与者之前曾与该团队的领导者一起旅行过。所有参与者首次在火车上相遇。参与者正式向团队领导确认了必要的经验,但是调查委员会在调查过程中认定整体经验水平与路线不符。
旅行的主要目标是穿越Эльбрус,从西向东。作为适应性训练和技术部分,计划进行环形路线,向下经过Битюктюбе和Уллучиран冰川。提供了几个备用方案,以防情况有变。
路线:米尔站 - 霍秋塔乌高原 - 西南边缘中点 - Кюкюртлю肩部(直到2А) - 西部高原 - Битюктюбе冰川右侧冰瀑(2А-2Б) - Битюктюбе冰川 - 弗рун泽山口(直到2А) - Уллучиран冰川舌 - Уллучиран左上冰瀑(直到2А)+ 西部高原 + 西峰 + 塞多Эльбрус + 东峰 + 阿奇克列科尔斯基熔岩流 + 迪吉考根克兹高原(2Б) - 恰特山口(1Б) - 伊里克河 - Эльбрус镇。
在旅行过程中,一名参与者死亡,另外七人遭受了2-4度的冻伤。四人需要住院治疗。
按天简要描述事件,不做解释
4月27日-5月2日:在良好的天气条件下缓慢前进,行进缓慢,每日爬升高度有限,表现出较低的行进速度。
5月3日:决定上升到西部高原进行露营,因为下面的营地被评估为在强风下不安全。
5月4-5日:在4700-4900米高度(数据有所不同)处按兵不动,天气恶劣,参与者В.感觉不适——体温升高,躺在睡袋里,几乎不吃东西。领导者(住在另一个帐篷里)询问参与者的健康状况,所有人都回答“一切正常”。
5月6日:天气晴朗,视野良好;由于落后于计划,团队决定放弃适应性训练,直接前往山顶。无人抱怨身体不适。
5月6日晚上:尽管没有进行适应性训练,团队的行进速度仍然极低。参与者В.虚弱,行进非常缓慢,即使减轻负担也无济于事。领导者决定停下来露营,因为团队无法按时越过山顶。露营高度为5200米。
5月7日:天气急剧恶化。团队等待天气好转,坐在帐篷里,背包已经准备好。寒冷和湿度加剧,强风。参与者В.患有腹泻。整夜天气和情况相同:团队坐在背包上,因为担心帐篷会被风吹破。
5月8日:尝试在短暂的晴朗间隙中出发,尽管天气不稳定。在收拾行装时,天气突然再次恶化,此时两个帐篷已经被收起。整个团队挤进一个帐篷,尝试搭设其他帐篷的努力因天气和参与者虚弱而失败。大家再次试图挤进一个帐篷,导致帐篷的顶篷和支杆受损。成功搭设了一个小帐篷,团队在两个帐篷中度过——一个小而完整的帐篷和一个损坏的大帐篷。无法做饭和融化雪。团队脱水。出现严重受凉和精疲力竭的迹象。
5月9日:团队状态糟糕。参与者В.的状态非常糟糕:两天没有吃东西,两天腹泻,一天没有水。决定通过山顶前进,这是最可靠的路径。损坏的帐篷被遗弃。参与者陆续出发,大约在11:00开始。参与者В.收拾得很慢,被催促。团队拉开距离。根据领导者的评估,人们接近完全冻结的状态。强风、霜冻、高湿度——一切都结冰了。视野10-20米。在大约16:00到达山顶,在那里发现参与者В.失踪。决定不等待她,而是向南下降。大约1:30-2:00,团队到达11号营地。发现另一名参与者Д.В.失踪。凌晨4点,团队在得到一辆雪地车的帮助后,下降到“桶”(Бочки)。
5月10-11日:天气良好。在“桶”处,领导者向紧急情况管理部(МЧС)报告了两名失踪的参与者,然后将团队带到捷尔斯克尔(Терскол)。下午,参与者Д.В.在“桶”处出现——他在夜间失去了团队,爬进了一个冰裂缝,裹着睡袋度过了夜晚。参与者В.的尸体于11日被发现,在西部山脊下方400米处的冰坡上。据推测,她从岩石上坠落。背包、头盔和冰爪在山脊上被发现:很可能死者脱下了它们,然后接近悬崖边缘并坠落。
事故特点
我们考虑的案例持续了多天,经历了多个夜间循环。在长时间内,环不是在一个时刻加强,而是在长期内累积:
低速度 → 落后于计划 → 海拔上升,依赖天气 → 风暴天气固定在高海拔 → 基本生活条件丧失 → 工作能力和可控性急剧下降 → 以疏散模式做出决定,失去对参与者的控制 → 参与者В.死亡
重要影响:在长环内出现短的微环(几分钟到几小时),这些微环急剧加速了退化过程——例如,5月8日尝试在天气窗口中出发,随后在天气再次恶化时,部分营地被拆散。
方案的基础是МКК委员会调查的材料和领导者的回应,合并成一个统一的时间线。材料集取自“体育旅游事故”社区。
标记(早期信号)
在4月27日至5月2日期间,天气良好,但行进速度已经严重偏低。这是“无罪”的标记,而是系统不匹配的标记:速度已经开始消耗时间,而时间后来成为最昂贵的资源。
事件1
到5月6日,落后于计划变得显著。
反应1
放弃计划中的适应性训练(通过冰瀑的环形路线),以便尽快完成Эльбрус的穿越。
反应如何加强环?
发生典型的交换:“现在节省时间,但以后失去系统的稳定性”。也就是说,决定放弃适应性训练,直接进行穿越,减少了日程上的落后,但减少了适应性和在更严格的路段前进行检查的缓冲。
被消耗的资源:稳定性的缓冲,遇到并发症时软着陆的选项。
事件2
行进速度极低。团队拉开距离。参与者В.明显感觉不适,这已经很明显了。
反应2
决定在5200米高度停下来露营。将参与者重新分配到帐篷中,将参与者В.转移到领导者的帐篷中,因为那里更宽敞、更暖和。
反应如何加强环?
露营本身可能成为稳定器,但在这里它发生在高海拔地区,而且不知道何时会迎来天气窗口。这增加了对天气的依赖:如果天气变差,营地将处于一个位置,任何延迟都会非常昂贵。
被消耗的资源:时间(天气窗口)、体力储备。
事件3
5月7日天气急剧恶化:强风、霜冻、湿度。视野很差。在帐篷之间移动极其困难。对于参与者В.来说,事件因腹泻而加剧。
反应3
团队等待天气窗口,背包已经准备好,没有收起营地。
反应如何加强环?
在长环中,这是关键机制:在高海拔地区等待天气窗口时,会以“热量、水、睡眠、思维清晰度”为代价。等待时间越长,随后执行任何行动的能力就越低,例如收拾或搭建营地、做饭、导航,更不用说移动了。
被消耗的资源:热量、水、睡眠、思维清晰度、手部精细运动能力、心理氛围。
5月8日的微环(长环内的短环)
出现天气窗口,开始收拾营地,但天气再次恶化,此时两个帐篷已经被收起。结果,九个人挤进一个帐篷,入口无法关闭。尝试搭建已经收起的帐篷失败。搭建的帐篷的支杆断裂,顶篷撕裂。无法做饭,因此团队脱水,缺乏体力。
解释:在高海拔和寒冷环境中,液体缺乏迅速加剧;脱水成为环加速的背景因素。
简而言之,短环如下:
天气窗口 → 部分拆卸营地 → 天气恶化 → 防护能力急剧下降 → 行动能力进一步下降 → 资源损失增加
此时,团队失去了结构资源:完整的庇护所和做饭的能力。这将环从“糟糕”转变为“不可逆转”。
事件4
5月8日至9日的夜晚后,整个团队出现严重受寒和精疲力竭的迹象。报告显示领导者出现了潮式呼吸,几乎所有参与者都停止了活动。
反应4
5月9日决定通过山顶前进,这是可能的路径中最简单、最可靠和最快的。部分物品被遗弃,领导者的帐篷被丢弃,因为它已经损坏。
反应如何加强环?
团队进入典型的疏散模式:在这种情况下,决定是理性的(必须移动,否则团队会冻僵),但它是在管理资源极度有限的情况下做出的。任何失去控制在这里都会转化为新的损失。
被消耗的资源:控制、沟通、聚集团队的能力、衣服和庇护所的储备。
事件5
出发形式:个人,因此团队拉开距离。视野10-20米;人们失去了彼此。到达山顶后,发现参与者В.失踪。决定不等待她,而是下降,期望她会赶上或返回被遗弃的营地。
反应5
优先考虑整个团队向南下降到11号营地——在管理能力下降的情况下拯救大多数人。在此背景下,参与者Д.В.失踪。
反应如何加强环?
在长环中,这是典型的结局:当管理资源已经低于某个阈值时,系统开始失去参与者,即使在相对简单的路段上也是如此,因为联系、控制和互助无法维持。
如何关闭这个环?
a) 在4月27日至5月2日期间,速度已经严重偏低的早期标记。这是重新规划路线以简化路线的窗口,此时尚未受到高海拔的制约。
b) 在第一次因天气而停留后,参与者В.状态不佳。材料中直接反映了委员会的意见,认为有必要沿着原来的路线进行紧急下撤。
c) 5月8日:不要让情况恶化到在天气不稳定时部分拆卸营地——这是短微环急剧加强长环的点,因为失去了两个帐篷作为资源,加上显著的体力损失。
d) 5月9日的出发形式:个人速度在视野不良和整体系统虚弱的情况下显著降低了控制力,增加了失去参与者的概率——事实确实如此:首先是参与者В.,然后是参与者Д.В.。材料中指出,这被视为事后领导者的错误决定。
与例3相对应的观点。局部微环的断裂(参与者Д.В.)
在下降到11号营地时,系统的稳定性已经低于阈值:团队分散,视觉接触断裂,声音联系失效,参与者之间的间隔很大,黑暗和能见度使任何小错误都可能成为潜在的事故。
在这种背景下,参与者Д.В.发生了技术上平凡的事件:他的冰爪脱落了。当他调整冰爪时,他失去了对团队的视线;没有人对他的呼喊做出回应。在黄昏中,他无法自信地找到下坡道的起点,于是决定不要继续盲目行动,而是躲进冰裂缝,裹着睡袋等待夜晚。早上,在天气好转后,他独自下降到“桶”。
从模型角度来看,这是局部微环的断裂。在与团队失去联系的时刻,启动了典型的回路:
停止 → 尝试在能见度差的情况下追赶 → 与团队的距离增加 → 不确定性增加 → 导航错误、摔倒或完全迷路 → 资源进一步减少 → 决策进一步恶化
Д.В.的决定实际上打破了这个回路:他通过停止行动来防止不确定性增加,将情况从“产生风险”的模式转变为“保存资源”(热量、清晰度、剩余力量)的模式,并等待外部环境的变化,使行动再次变得可控。起作用的正是两个条件的结合:1)他有最少的资源来度过夜晚(睡袋);2)环境在早晨提供了天气窗口。
必须明白:这个事件并没有修复团队的大环——它只是表明,在管理崩溃的背景下,个别参与者有时可以通过放弃行动来打破自己的微环。但是,参与者一整夜独自在斜坡上,没有人听到他的声音——这本身就是大环已经进入了系统开始失去人员的阶段的指标:对成员的控制、连贯性和即时的相互帮助能力已经不足。
例3的背景技术说明
脱水和能量缺乏(低血糖)不仅会降低力量或耐力,还会损害认知控制:注意力、风险评估、执行简单动作序列的能力。
在这种状态下,人可能短暂地看起来相当正常,但一分钟后就不正常了——这就是这种状态下的生理反应。
因此,在长环中,拯救一个人往往意味着首先保护他的大脑,即“思考能力”:提供水、热量、碳水化合物,并将其从暴露环境中移除。
脱水和低血糖不是独立的事件,而是一种增强因素:它们在各个层面上降低了对事件的反应质量。
这并不是悲剧的普遍解释,因为并非所有事情都可以用糖和水来解释。但在高海拔和寒冷的环境中,这是一个重要因素,它迅速将可控的情况转变为不可控的情况。
危险阶段的标志:人开始无法遵循简单的指示,并做出不合逻辑的小动作,如忙乱、重复、停滞——尽管形式上仍然在移动。
这正是帮助我们识别何时需要改变模式的信号:不是“加把劲”,而是“稳定”。
在长环中,常常杀死我们的不是所谓的雪崩,而是大脑的静默退化。大多数人直到最后都认为“只要腿还能动,就没问题”。但这往往是不正确的。
按离散程度划分的事件
事件按离散程度分为单一事件和大规模事件。
单一事件是指在时间点和地点发生的事件。例如,越岭时有石头飞来。或者我们的冰爪或冰斧坏了。
另一个例子是,当有人在渡河时被冲走——不是因为长时间的暴雨或高温导致的冰川融化而引起的河水突然上涨,而是由于选择的地点或渡河方式不正确。也就是说,这个事件之前没有大规模事件。
重要的是,外部观察者甚至参与者有时会编造先前的大规模事件,以便将产生的风险伪装成固有的风险,并为自己的或他人的错误辩护。同样,外部观察者(而非参与者)也倾向于否认导致团队发生非正常事件(НС)的大规模事件。这是一个客观的判断,因为它得到了成千上万条关于非正常事件分析的评论的证实。
正如我们之前在风险章节中提到的,同样地,固有风险和产生的风险都会被编造或否认。
同时编造和否认是同一非正常事件的特点。因为编造和否认只代表第四级反应,所以可以得出以下结论:
所有第四级反应都是主观的,几乎总是不能作为分析具体非正常事件的工具。然而,它们会影响文化和攀登、体育路线的声誉,并对МКК和救援人员施加压力,因此必须将其视为环境因素。
不幸的是,第4级反应(媒体和社交网络)往往在事件的最终评估中占据过大的权重——取代了对事实和条件的分析。这在围绕Наталья Наговицына在Пик Победа峰遇难的公众讨论中表现得非常明显:讨论很快变得两极分化,并在很大程度上陷入了道德标签。
越接近第1级反应,主观性就越小:那里主导的是可验证的事实和即时的决策。主观性存在于所有级别,但在第2-3级,它往往表现为制度噪音——官僚和声誉激励、能力不足和民粹主义可能取代专业分析,形成参与者评价为“胡说八道”的东西。
单一事件并不意味着它们会在事件结束后结束。我们已经知道,风险是可以叠加的,我们也能够产生风险。我们对事件的反应能够通过产生风险引发下一个事件。
反过来,大规模事件作为环境因素,影响整个地区,持续相当长的时间。包括大雪、风暴、洪水、异常寒冷等。这类风险是我们无法影响的,我们只能成功或不成功地处理它们的后果,以及它们引发的其他事件。
尽管环境具有整体动态性,但我们线性地
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